Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЛОР ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОЖИЛЫХ

В педиатрической практике имеет хождение фраза: «дети - это не маленькие взрослые». Перенося эту мысль на проблемы геронтологии, можно заключить, что пожилые люди, это не  просто люди, прожившие много лет. Общие физиологические особенности стареющего организма и их клиническое значение  систематизированы в таблице 1.

 

Таблица 1.

 

 

 

Патофизиологическая особенность пожилого человека.

Клиническое значение.

1.       

Возрастное снижение синтеза ацетилхолина в стареющем гиппокампе

Риск развития деменции и делирия.

2.       

Нарушение работы речевого анализатора головного мозга. 

Нарушение понимания слов.

3.       

Нарушение функции обоняния и вкуса.

Риск развития истощения от недоедания.

4.       

Снижение мышечной массы и увеличение объема жировой ткани.

Снижение физических функциональных возможностей.

5.       

Нарушение функций местного и общего иммунитета, выработка аутоантител.

Повышение восприимчивости к инфекциям, риск развития онкологических процессов.

6.       

Истончение эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки.

Риск развития пролежней, язв, замедленное заживление ран.

7.       

Уменьшения общего объема содержания воды в организме с увеличение доли жира.

Повышенный риск лекарственной интоксикации.

8.       

Снижение чувствительности к инсулину.

Риск развития сахарного диабета.

9.       

Снижение частоты пульса и активности  симпатической нервной системы.

Риск развития ортостатической гипотензии.

10.   

Нарушение диастолической функции сердца.

Повышенный риск развития сердечной недостаточности.

11.   

Снижение эластичности легких.

Риск легочных инфекций и послеоперационного ателектаза.

12.   

Снижение метаболических процессов в печени.

Риск развития лекарственных и и иных токсических реакций.

13.   

Снижение кроворотка в почках, функций  почечных канальцев и скорости клубочковой фильтрации. 

Риск развития почечной недостаточности и лекарственных интоксикаций.

 

14.   

Снижение слуха.

Социальная депривация, нарушение координации движений,  риск ДТП.

15.   

Снижение функциональной способности вестибулярного аппарата.

Развитие головокружения, шаткости при ходьбе.

 

Серная пробка. Удаление серных пробок  основная и банальная власть работы любого  ЛОРа на амбулаторном приеме. Ушная сера представляет собой смесь секрета серных и  сальных желез наружного слухового прохода, которая содержит  слущеный эпителий, волосы и в ряде случаев инородные тела. В гериатрической популяции самая высокая  распространенность  образования серных пробок. 35%-40% лиц старше 65 лет обращаются к ЛОРу с  проблемой серных пробок. Атрофия желез наружного слухового канала у пожилых людей ведет к выработке густой серы. Кроме того, атрофия эпителия наружного слухового прохода приводит  к нарушению миграции серы.

 

Симптомы серной пробки:

 

1.     Снижение слуха.

2.     Боль в ухе.

3.     Чувство переполнения  в ухе.

4.     Зуд в ухе.

5.     Рефлекторный кашель, от раздражения нерва Арнольда (редкий симптом).

6.     Головокружение.

7.     Шум в ухе.

 

Серную пробку ЛОР  удаляет путем вымывания водой, применения  церуменолитиков (растворов для размягчения ушной серы) и механического извлечением пинцетом. Выбор метода индивидуальный, один метод не исключает применение других. Традиционно и небезосновательно предпочтение отдается вымыванию серных пробок. Не следует применять так называемые «ушные свечи для удаления пробок», они крайне малоэффективны и небезопасны. Профилактика образования серных пробок у пожилых людей может рассматриваться при частом их образовании и сводится к профилактической чистке наружного слухового прохода, осуществляемой врачом. Не следует самостоятельно чистить  уши ушными  палочками, во время помывки любой человек может чистить наружный слуховой на глубину досягаемую  мизинцем. Нельзя помещать в уши инородные тела, вроде затычек из ваты.

 

Снижение слуха. Пресбиакузис (нейросенсорная тугоухость) у пожилых людей состоит в двустороннем снижении слуха, что ведет к нарушению понимания речи и социальной дезадаптации. Пресбиакузис развивается   у 25-30% лиц в возрасте 65-75 лет,. Снижение слуха имеет место 25–40% лиц в возрасте 65-75 лет, у лиц старше 75 лет  частота встречаемости данного феномена достигает 40-50%, и 80–90% у лиц старше  85 лет. Тугоухость радикально снижает качество жизни, повышает риск развития деменции, повышает травматизм и риск попадания в ДТП (из-за того, что глухой человек может не услышать сигнал автомобиля). Пресбиакузис начинается постепенно, исподволь, его появление сам пожилой человек замечает не сразу. Поэтому необходимо  активное выявление нарушения слуха у пожилых людей и предлагать использование слуховых аппаратов. По статистике только 10-25% лиц нуждающихся в слуховых аппаратах ими пользуются.

 

Шум в ушах (тиннитус). Тиннитус – это шум или звук, ощущаемый в голове или в ушах, но не воспринимаемый пациентом,  как исходящий извне. Распространенность проблемы шума в ушах в общей популяции около около 3%, у лиц моложе 45 лет  - 1%, у лиц старше 75 лет -  9%.   В зависимости от причины возникновения  шум в ушах можно разделить на две большие группы: объективный шум и субъективный. Природу объективного шума врач  может  увидеть или даже услышать в процессе объективного обследования и осмотра.

 

Причины объективного шума.

 

Сосудистый шум имеет типичный пульсирующий характер. Артериальный шум грубый и громкий, венозный шум похож на шум машинного оборудования, с ритмичным  пульсирующим усилением.  При наличии пульсирующего шума кроме объективного осмотра необходимо повести тщательную аускультацию в околоушной области, в области сосцевидного отростка, в теменной области  скальпа и шеи.  Причиной сосудистого шума могут быть артериовенозные  мальформации мозга, сосудистые опухоли. При подозрении на сосудистую природу шума, в качестве первого  шага инструментального разумно   выполнить МРТ головного мозга  в сосудистом режиме.  Наибольшую настороженность  должен вызывать односторонний пульсирующий шум. При жалобах на такой шум МРТ головного мозга обязательна.

 

 

Неврологический шум. Синхронные сокращения мышц мягкого неба (миоклонус мягкого неба) обусловливают несосудистую причину объективного шума. Ритмичные сокращения мягкого неба могут создавать щелчки слышимые и пациентов и обследующим его врачом. Иногда, при открывании рта миоклонус исчезает, что затрудняет диагностику. Миоклонус мягкого неба ассоциирован с инфарктом ствола мозга и рассеянным склерозом, но чаще бывает идиопатическим. МРТ голового мозга при таком механизме развития шума обязательно. Для лечения применяются миорелаксанты и антиконвульсанты.

 

Зияющая слуховая (евстахиева) труба – редкая и обычно  преходящая проблема.  Иногда зияние слуховой трубы  возникает при резкой потере веса от истощения жировой ткани в области слуховой трубы. Зияющая евстахиева труба создает шум усиливающийся в такт дыхательным движениям, более выражен такой  в положении стоя. Пациенты нередко отмечают «эхо» своего голоса во время разговора, при объективном осмотре отмечается колебание барабанной перепонки, совпадающее с ритмом дыхания.

 

Причины субъективного шума.

 

Отогенные: нейросенсорная тугоухость, болезнь Меньера,  отосклероз, акустическая невринома, влияние отоксических веществ и препаратов.

Неврологические: рассеянный склероз, черепно-мозговая травма.

Метаболические: нарушение функции щитовидной железы, гиперлипидемия, дефицит витамина В12.

 

Лечение шума можно разделить на специфическое и симптоматическое. Специфическое лечение воздействует на причину страдания. Например, есть подходы к лечению болезни Мерьера или отосклероза, возможно нейрохирургическое лечение артериовенозной мальформации. Однако,  в большинстве  случаев шум в ушах не связан с причиной подвластной специфическому лечению. Важно исключить факторы, провоцирующие шум в ушах к которым относится употребление аспирина и кофеинсодержащих продуктов. Пока нет препаратов с прочно доказанным эффектом для симптоматического лечения шума. На практике в этом плане широко применяются препараты гинко билобы,  бетагистин, антидепресанты.

 

Вероятно, наиболее эффективной симптоматической терапией субъективного шума в ушах является избегание тишины!

 

Синусит - воспаление придаточных пазух носа.

Трудности при диагностике синусита у пожилых людей не отличаются от таковых при диагностике синусита у молодых. Эти трудности связаны  с неспецифичностью симптомов риносинусита. Весьма проблематичной бывает дифференциальная диагностика аллергического  ринита, вазомоторного  ринита (особенно частого у пожилых), вирусного риносинусита, бактериального риносинусита и ряда форм первичных головных болей. Лечение синусита у лиц пожилого возраста затрудняется полиморбидностью и повышением риска побочных эффектов от лекарственного взаимодействия.    Синусит может быть острым (длительность симптомов до месяца) подострым (от одного месяца до трех)   и хроническим (свыше трех месяцев).  Инфекционные причины синусита, включающие вирусные, бактериальные, грибковые чаще вызывают острый синусит. Хронический синусит реже связан с хронической инфекций, чаще он возникает от неинфекционного аллергического воспаления.

 

Острый синусит изучен лучше хронического и обычно вызывается респираторными вирусами. Сложно клинически дифференцировать вирусный синусит от бактериального. При любой ОРВИ неизбежно возникает синусит, ибо слизистая носа переходит в слизистую придаточных пазух носа. При вирусной инфекции синусит катарально-отечный, присоединение бактериальной инфекции вызывает гнойный воспалительный процесс. Длительность симптомов риносинусита свыше недели позволяет заподозрить присоединение бактериальной инфекции.  Лечение вирусного синусита в рамках ОРВИ симптоматическое. Назначение  сосудосуживающих капель в нос проблематично в пожилом возрасте, т.к. они могут вызывать задержку мочи при гиперплазии простаты, повышать артериальное давление и провоцировать аритмии. В пожилом возрасте без риска осложнений можно применять промывание носа физиологическим раствором натрия хлорида, муколитики. Назначение анальгетиков из группы НПВС в пожилом возрасте должно осуществляться с осторожностью у лиц, принимающих антиагреганты  и антикоагулянты, страдающих гастритом и язвенной болезнью. 

 

Клиника острого бактериального  синусита включает боли в области придаточных пазух носа, гнойные выделения из носа, заложенность носа,  головные боли.  Лицевая и головная боль без других симптомов крайне редко бывает связанной с синуситом.

 

Препаратами первой лини для эмпирической терапии острого бактериального синусита являются антибиотики пенициллиновой группы, макролиды, цефалоспорины.

 

Ринит у пожилых людей.

У лиц старшего возраста носовая слизь становится густой и вязкой от атрофии желез слизистой носа и снижения общего содержания воды в стареющем организме. Также от нарушения  мукоцилиарной функции снижается текучесть слизи.   Густая слизь скапливается в носоглотке вызывая першение в горле, феномен постаназального затекания слизи, кашель. Вегетативная дисфункция и атеросклероз у пожилых людей вызывают нарушение сосудистого тонуса в носовых раковинах.  Вдыхание сухого  воздуха ведет к образованию корок  в носу. Истонченная ранимая слизистая предрасполагает к носовым кровотечениям.  Все эти изменения приводят к развития хронического атрофического или старческого ринита. Проявляется он жалобами на насморк, кашель, образование корок в носу. Диагноз ставится на основании анамнеза и данных риноскопии. Основной принцип лечения состоит в вымывании густой слизи из носа и увлажнении  слизистой. Для этой цели применяется изотонический раствор натрия хлорида. Очень важно не перепутать старческий ринит с аллергическим. Антигистаминные препараты при старческом рините противопоказаны, а местные глюкокортикостероиды  бесполезны.

 

Вазомоторный ринит – наиболее частая форма неаллергического ринита у пожилых, обусловленная нарушением нервной регуляции сосудистого тонуса в слизистой носа.  Проявляется вазомоторный ринит заложенностью носа и выделениями из носа. При лечении вазомоторного ринита применяются местные холинолитики (ипратропиум), местные антигистаминные препараты (азеластин), местные глюкокортистероиды, кромоны.

 

Аллергический ринит имеет сходную с вазосмоторным клиническую картину.   Принципы медикаментознго лечения аллергического и вазомоторного ринита у лиц пожилого возраста также сходны.

 

Проблема  головокружения у пожилых пациентов и её отоларингологические  причины.

 

Головокружение исключительно частый симптом  в гериатрической практике. Практически все пожилые люди в той или степени жалуются на головокружение. Начинать надо с того, что под словом головокружение люди понимают весьма широкий спектр ощущений. Так, многие люди называют головокружением шаткость при ходьбе. Поэтому первый шаг в диагностике головокружения – тщательная детализация жалоб.

 

Основные типы головокружения:

 

Вид головокружения

Процент  пациентов обратившихся с головокружением.

Примеры причинных заболеваний.

1.   

Истинное системное головокружение - вертиго, предполагающее у пациента ощущение истинного  движения, вращения.

45-50%

ДППГ, вестибулярный нейронит, лабиринтит, болезнь Меньера, мигрень, рассеянный  склероз, аномалия Киари,  нарушение мозгового кровообращения.

2.   

Чувство неустойчивости, шаткости, нарушение равновесия.

До 16%

Полинейропатия, паркинснизм, мультисенсорная депривация, побочные эффекты медикаментов  и широчайший спектр иных причин.

3.   

Предобморочное состояние.

До 14%

Ортостатическая гипотензия – весьма частое явление у пожилых, анемия.

4.   

Чувство тумана в голове, тяжесть в голове, чувство опьянения, дурноты.

Около 10%

Неврозы, психогенная гипервентиляция.

 

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – самая частая причина системного головокружения. Надо признать, что многие врачи не знакомы с принципами диагностики и лечения данного состояния. А заболевание это несложно диагностировать.  Есть простые, доступные  и  весьма эффективные нелекарственные  средства лечения ДППГ.

 

ДППГ связана с образованием и миграцией  микрокристаллов (отолитов) в полукружных каналах лабиринта, что вызывает  короткие (до 1 минуты) приступы сильного системного головокружения, провоцируемые  поворотом, наклоном или запрокидыванием  головы. Для диагностики ДППГ применяют позиционную пробу Дикса-Холпайка, которая состоит в провоцировании приступа путем некоторых манипуляций с  положением тела и головы. Наблюдение за пациентом во время приступа позволяет выявить типичный для ДППГ нистагм и подтвердить диагноз. Для лечения применяется комплекс физических упражнений или позиционных маневров, которые позволяют изгнать отолиты из полукружных каналов и спрятать их овальный мешочек вестибулярного лабиринта (утрикулюс). Симптомы  ДППГ требуют проведения  дифференциальной диагностики с участием невролога и ЛОРа. Все позиционные маневры по поводу ДППГ пожилым людям можно делать после тщательного обследования с участием состояния позвоночника и артерий шеи.

 

Болезнь Меньера заболевание внутреннего уха, которое  характеризуется  головокружением, шумом в ушах, преходящим нарушением слуха. Это заболевание чаще развивается в среднем возрасте (35-50) лет и нередко встречается у пожилых людей. В основе патогенеза болезни Меньера лежит избыточное накопление жидкости (эндолимфы) в внутреннем ухе (водянка лабиринта). Для лечения болезни Меньера применяются мочегонные препараты, радикальное лечение  хирургическое. 

 

Лабиринтит –  вирусная или бактериальная инфекция лабиринта внутреннего уха, для которой характерно длительное системное головокружение, нарушение слуха, шум в ухе.  Вестибулярный нейронит - вирусное поражение вестибулокохлеарного  нерва, чаще всего, возникает, как осложнение ОРВИ.   Вестибулярный нейронит не сопровождается нарушением слуха и дает более длительное системное головокружение. 

 

 

Мультисенсорная депривация у пожилых людей – причины, последствия  и лечение. Трудновыговариваемая фраза «мультисенсорная депривация» кажется мудреной и неясной. Но на самом деле все просто – это следствие изоляции  человека от ощущений исходящих из разных органов чувств. У пожилого человека  в силу разных причин, включающих само старение,  нарушаются:  слух, зрение, обоняние, осязание, вестибулярная функция, функция проприоцепции (ощущение положения тела в пространстве). Все эти дефициты ведут к развитию несистемного головокружения, шаткости, тревожности, депрессии, деменции, повышается  риск падений и переломов. А перелом шейки бедра  инвалидизует пожилого человека, сокращая  жизнь лет на 10. Безусловно, надо поискать причины сенсорных нарушений подлежащие специфическому лечению. Но есть простые, доступные  и эффективные подходы, которые часто игнорируются: надо  надеть пожилому человеку  очки, подобрать слуховой аппарат, дать опорную трость!