Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

АНГИНА

Начнем с определения. Ангиной принято называть всякое острое воспаление миндалин. Однако, такое широкое определение позволит диагностировать ангину при каждом ОРВИ и у каждого пациента отметившего першение в горле.


Важно выделить бактериальную ангину, требующую специального лечения, а именно вызванную БГСА (бета-гемолитическим стрептококком группы А).


Типичные клинические и эпидемиологические черты ангины обусловленной БГСА:

  1. Внезапное начало заболевания. 

  2. Боли в горле.  

  3. Лихорадка. 

  4. Головные боли. 

  5. Тошнота, рвота, боли в животе (чаще у детей). 

  6. Воспалительный процесс в глотке и миндалинах.  

  7. Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы.

  8. Возраст 5-15 лет. 

  9. Проявление в зимний или ранний весенний период. 

  10. Контакт в больным ангиной в анамнезе.       

Симптомы указывающие на вирусную этиологию ангины:

  1. Конъюнктивит. 

  2. Насморк. 

  3. Кашель. 

  4. Понос (у детей). 

  5. Высыпания типичные для вирусных инфекций. 


Клинические критерии позволяющие оценить вероятность  связи  острого тонзиллита с БГСА - шкала Сентора .



Клинический критерий               

Количество баллов      

  Лихорадка  (температура тела более 38,0 С)

 1

  Отсутствие кашля

 1

    Увеличенные, болезненные переднешейные (углочелюстные) лимофузлы)

 1

    Отечность миндалин и наличие на них экссудата  

 1

 

Интерпретация:


Количество баллов

Вероятность связи острого тонзиллита с БГСА в процентах

0

2,5%

1

6–6,9%

2

14,1–16,6%

3

30,1–34,1%

4

55,7 %


 

Клинические критерии позволяющие оценить вероятность связи острого тонзиллита с БГСА - шкала МакАйзека.


Клинический критерий


Количество баллов 


 Лихорадка (температура тела более 38,0 С)

 1

 Отсутствие кашля

 1

 Увеличенные, болезненные переднешейные (углочелюстные) лимофузлы)

 1

 Отечность миндалин и наличие на них экссудата 

 1

 Возраст:    3-15 лет

 1

 Возраст:    15-45лет

 0

Возраст:     Старше 45 лет

 -1


Интерпретация:  


 Количество баллов

     Вероятность связи острого тонзиллита с БГСА в процентах

 0

     1-2,5%

 1

     5-10%

 2

     11-17%

 3

     28-35%

 4

     51-53%


Как видно из представленных сведений клинический диагноз стрептококковой  ангины достоверным быть не может.

 

Основания для назначения антибиотиков при  стрептококковой ангине:

 

1.      Радикальное снижение риска развития РЛ (Ревматическая Лихорадка). Применение антибиотика при стрептококковой ангине снижает риск на РЛ более чем на 80%. 

2.        Уменьшение симптомов и ускорение выздоровления.

3.        Профилактика местных осложнений (паратонзиллярный абсцесс).

4.        Прекращение выделения возбудителя и эпидемиологического процесса. При назначении антибиотика выделение стрептококка больным прекращается в течение суток.

 

Варианты подхода к лечению ангины:

 

1.      Диагностика стрептококковой ангины по клиническим критериям и немедленное назначение антибиотика на 10 дней. Эта опция актуальна при недоступности диагностических тестов на БГСА.

2.      Выполнение экспресс-теста на БГСА и лечение по результату.

3.      Взятие мазка на посев, ожидание результата с назначением антибиотика при выявлении стрептококка. Исследования показывают, что назначение лечения в течение 9 дней от начала БГСА-инфекци ставит  надежный заслон перед РЛ. Однако, есть риск оставления без лечения других бактериальных ангин.

4.      Взятие мазка на посев, с безотлагательным  назначением антибиотика. В случае выявления БГСА в посеве лечение продолжается до 10 дней, при получении  отрицательного результата посева антибиотик отменяется. Эта тактика допустима, но оставляет недолеченными другие бактериальные ангины.

 

 

Тактика должна определяться в каждом случае индивидуально с  учетом региональных эпидемиологических, фармакоэкономических особенностей и доступности диагностических тестов.

 

Экспресс-тест на стрептококк не везде доступен для практического применения, чувствительность и специфичность его балансируют на уровне 95%. Оставшиеся 5% составляют нишу для необоснованного применения или неприменения антибиотика с риском осложнений. Надо учитывать, что 10% здоровых людей являются здоровыми носителями БГСА. Небактериальный  тонзиллит на фоне здорового носительства БГСА по результату теста на стрептококк будет истолкован как стрептококковая ангина, что приведет к необоснованному лечению, ибо здоровое носительство БГСА в большинстве случаев лечению не подлежит. А если и подлежит по эпидпоказаниям, то тактика лечения носительства иная, предпочтение отдается цефалоспоринам и клиндамицину.

 

Никто не отменял ангины вызванные другими не БГСА бактериями – стрептококками других групп, стафилококками, микоплазмами, хламидиями. Назначение антибиотиков только при подтвержденной БГСА-ангине приведет к оставлению без лечения других бактериальных ангин.

 

Основным препятствием для эмпирического назначения антибиотика при ангине считается проблема роста резистентности бактерий к антибиотикам на фоне их неоправданного назначения. При эмпирическом  лечении ангины антибиотиком  есть риск необосновного назначения для ряда случаев, но риск этот составит   каплю в моренеобоснованных назначений антибиотиков по поводу ОРВИ и острого бронхита.

 

В условиях недоступности специфических тестов на БГСА представляется оправданной тактика эмпирического  лечения ангины антибиотиком. Ключевой  критерий бактериального воспаления в миндалинах  -  гнойный  экссудат. Подобный экссудат бывает и при сугубо вирусном инфекционном мононуклеозе, исключаемом по данным общего анализа крови серологических тестов. 


ЛЕЧЕНИЕ

 

Препараты выбора при лечении стрептококковой ангины:

 

1.          Амоксициллин детям 20 мг/кг 2 раза в день 10 дней. Взрослым по 500 мг 2-3 раза в день 10 дней

2.          Бензатин пенициллин G пациентам с весом до 27 кг внутримышечно однократно  600,000 ЕД, пациентам с весом более  27 кг внутримышечно однократно  1 200 000 ЕД. Эта опция наиболее актуальна пи высоком риске развития ревматической лихорадки и для пациентов с сомнительной комплаентностью.

 

Альтернативные опции для пациентов с аллергией на пенициллиновый:

 

Цефалексин 20 мг/кг 2 раза в день 10 дней. Взрослым по 500 мг 2 раза в день 10 дней

Цефалоспорины рекомендуються тем пациетам, котре не имеют в анмнезе реакци гиперчувсвительности к пеницилину немеленого типа.

Цефадроксил 30 мг/кг1 раз в день 10 дней. . Взрослым по 1000 мг 1 раз в день 10 дней.

Азитромицин 12 мг/кг 1 раз в день 5 дней. . Взрослым по 500 мг 1 раз в день 5  дней.

Клиндамицин 7  мг/кг 3  раза в день 10 дней.  Взрослым по 300 мг 3 раз в день 5  дней.