Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: АЛГОРИТМ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Боль в грудной клетке частая причина обращения пациентов за медицинской помощью, являющаяся симптомом широкого спектра  состояний, включающих жизнеугрожающие причины: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты. Несвоевременная диагностика жизнеугрожающих причин болей в грудной клетке ведет к фатальным последствиям.  

Наиболее частые причины болей в грудной клетке в общей практике:

 

Природа болевого синдрома.

Жизнеугрожающие заболевания.

Нежизнеугрожающие в типичных случаях  проблемы.

Кардиологическая

Острый коронарный синдром (ОКС)

Стабильная стенокардия

 

Расслоение орты.

Перикардит

Миокардит

Пороки сердца (особенно стеноз аорты).

Аритмии: экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии.

Легочная

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Пневмония

Плеврит

Пневмоторакс

Опухоль.

Желудочно-кишечная

Острый панкреатит.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Холецистит и желчнокаменная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Спазм пищевода.

Разрыв пищевода.

Инородное тело пищевода.

Мышечносклетная.

-

Мышечные боли.

Костохондрит и синдром Титце.

Травма.

Инфекционная.

-

Опоясывающий лишай.

Неврологическая.

-

Межреберная невралгия.

Сдавление спинного мозга грыжей диска и от иных причин.

Синдром верхней грудной апертуры

 

Психогенная

 

Соматизированные психические расстройства сопровождающиеся болями в грудной клетке.

 

Частота встречаемости разных форм боли в грудной клетке широко варьирует в зависимости от профиля медицинского  учреждения. В условиях стационара скорой помощи 40-45%  лиц обратившихся с болями в грудной клетки, имеют кардиологическую причину болей, тогда как в амбулаторном  учреждении примерно 70% лиц имеют мышечно-скелетные боли, а на кардиологические причины болей приходится не более 20% обращений. Бригада скорой помощи наиболее часто сталкивается с кардиологическими причинами болей, 60-70% пациентов, вызвавших скорую из-за болей в грудной клетки имеют кардиогенную природу болей. Эта статистика определяет частоту диагностических ошибок. Врач скорой помощи редко когда пропустит инфаркт, особенно когда у него кардиограф под рукой, чего не скажешь об участковом терапевте, привыкшем к тому, что большинство болей в области сердца у пациентов на поверку оказываются внесердечными по происхождению.

 

Статистика причин  болей в грудной клетке сильно зависит от возраста и половой принадлежности. ИБС (стенокардия, инфаркт) практически не встречаются у детей и женщин детородного возраста.

 

Причины болей в грудной клетке у детей:

 

  • Идиопатические 36%

  • Мышечно-скелетные 20%

  • Психогенные 16%

  • Гастроэнтерологические 10%

  • Кардиогенные 10%

  • Респираторные 8%

 

В структуре кардиологических болей у детей ИБС атеросклеротического генеза практически не встречается, а если встречается, то лишь в рамках исключительно редких врожденных дислипидемий и тяжелого диабета  ведущих к раннему и массивному атеросклеротическому поражению артерий. К главным  кардиологическим причинам болей в  грудной клетке у детей относятся: кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты, перикардиты,  врожденные аномалии коронарных артерий, аритмии (пароксизмальные тахикардии), болезнь Кавасаки.

 

У молодых взрослых  тенденции детской  эпидемиологи болей в целом сохраняется, но отступают на второй план пороки сердца, выходят на первый план мышечно-скелетные боли и появляется значимый фактор влияния наркотиков, психоактивных веществ злоупотребления алкоголем, кофеином.

 

Проявления ИБС атеросклеротического генеза начинают быть нередкой  причиной болей в груди примерно с 30-35 лет, поэтому необходимо тщательное исключение ИБС и мужчин начиная с  данного возраста. Гормональная специфика женского организма создает уникальную защиту от развития  атеросклероза и ИБС до наступления менопаузы. Однако, надо учитывать индивидуальные риски и понимать, что любую гормональную защиту можно прорвать пагубными пристрастиями, такими как:  алкоголь, курение, наркотики.

 

Первый  и ключевой диагностический  шаг при болях в грудной клетки – это тщательная детализация жалоб, сбор анамнеза, оценка факторов риска.

 

 

Ключевые характеристики болей в грудной клетке:

 

Характер болей. Боли при ИБС в большинстве случаев не воспринимаются и не описываются пациентами как собственно  боль в грудной клетке. Иногда приходится тщательно расспрашивать пациента, буквально клещами жалобы вытягивать, прежде чем и врачу и пациенту становится ясно, что болевые ощущения в грудной клетке таки есть. Дело в том, что висцеральная  боль от ишемии миокарда, не воспринимается как обычная ноцицептивная боль, что бывает  от травмы или ожога.

 

Ишемическая боль внутренняя, разлитая, давящая или пекущая,  она часто воспринимается как ощущение тяжести, сжатия, сдавления. Пациент ни когда  не покажет место ишемической боли одним пальцем, он покажет  всей пятерней или кулаком, приложенным к центру грудной клетки. Ишемические боли нередко отдают в шею и горло,  ощущаются как ком в горле, их важно не спутать с истерическим комом в горле.

Локализация болей. Ишемическая боль диффузная, она не имеет четкой локализации. Боль локализованная на небольшом участке грудной клетки обычно имеет мышечно-скелетное и плевритическое происхождение.

Иррадиация болей. Ишемичеаская боль может иррадиировать в шею, горло, нижнюю челюсть, зубы, верхние конечности или плечо. Для мышечно-скелетных болей иррадиация в нехарактерна.

Длительность  болей. Боль, ассоциированная с пневмотораксом и расслоением аорты, имеет внезапное начало и максимальную интенсивность боли в момент её появления. Ишемическая боль обычно нарастает постепенно. Длительность болей в несколько секунд  исключает их ишемическое происхождение. Многолетнее течение болевого синдрома без прогрессирования также повод усомниться в связи с ИБС. Ишемические боли при стенокардии длятся несколько минут. Длительность  ишемической боли более 20 минут  – повод заподозрить инфаркт. Ишемические боли имеют циркадные особенности, чаще они проявляются утром когда идет активация симпатической нервной  системы.

Провоцирующие факторы. Обострение болей непосредственно во время приема пищи повод думать о связи с гастроэнтерологической проблемой. Однако, появление болей после еды может быть ишемическим. Возникновение  болей при физической нагрузке  типичный признак стенокардии, хотя пищеводная боль может развиваться по сходному сценарию. Боль в грудной клетке усиливающая при глотании имеет пищеводное происхождение.  Наклоны, повороты, дыхание, усиливают болит мышечно-скелетного генеза. Важно отметить что плевритические боли больше всего усиливает вдох, в то время как неврологические боли в грудной клетке больше провоцируют наклоны и повороты.  Истинная плевритическая боль нередко усиливается в положении лежа. К причинам плевритических болей относятся: ТЭЛА, пневмония, плеврит, пневмоторакс. 

Факторы облегчающие боль. Облегчение от еды или антацидов указывает на связь с гастроэзофагеальной проблемой. Боль стихающая  от приема нитроглицерина повод подумать об ишемической боли, но важно помнить что спазм пищевода нитроглицерин тоже снимает. Прекращение болей  в покое  весьма типично для стенокардии. Боли от перикардита уменьшается в положении сидя и наклоне вперед.

Сила боли. Сила и выраженность болевого синдрома не является достоверным предиктором связи с ИБС. Надо отметить, что примерно треть инфарктов протекают бессимптомно,  малосимптомное течение инфаркта тоже не редкость.

Ассоциированные симптомы:

Отрыжка, боли при глотании типичны для эзофагеальной проблемы, хотя отрыжкам и синдром диспепсия бывают и при инфаркте. Рвота может быть при ишемии миокарда (особенно при трансмуральном инфаркте), хотя наиболее типична для желудочно-кишечных заболеваний: язвенная болезнь, холецистит, панкреатит. Потливость более типичная для инфаркта, чем для болезней пищевода. Одышка при нагрузке типичный спутник боли при стенокардии, также одышка сопутствует заболеваниям легких и ТЭЛА. Кашель типичен для болезней легких. Обмороки и предобморочные состояния часто сопутствуют  ишемической болезни сердца, ТЭЛА, расслоению аорты. 

Сердцебиение. Пациенты с ишемической болью могут испытывать сердцебиение от экстрасистол, тахикардии или обостренного восприятия синусового ритма.

Психиатрические симптомы. Тревожность и  депрессия, частые явления при болях в грудной клетке. Психогенные боли надо отличить от невротической  реакции на ишемическую и неврологическую боль  по анамнезу и характеру жалоб.

Общие симптомы. У пожилых людей инфаркт может проявляться сугубо общей слабостью. Плевритичеаская боль и общие симптомы ставят вопрос о наличие полисерозита в рамках системного коллагеноз, например СКВ.

     Факторы риска. Наличие дислипидемии, злоупотребление алкоголем, наследственная предрасположенности к ИБС повышают сердечно-сосудистой патологии. Гипертензия фактор риска как ИБС, так и расслоения аорты. Курение не только повышает риск ИБС, но увеличивает риск развития ТЭЛА, пневмоторакса. Потребление кокаина и амфетаминов повышает риск развития инфаркта. Недавно переносенная инфекция, особенно вирусная повышает риск развития перикардита и миокардита. Пожилой  возраст независимый фактор риска развития ИБС.

Обследование планируется исходя из детального рассмотрения жалоб, анамнеза и объективного осмотра. При объективном осмотр может увидеть признаки поражения костей и мышц проливающие свет на причину болей. Наличие болезненной точки при пальпации указывает на мышечно-скелетную или неврологическую подоплеку болей.    ЭКГ – широкодоступный, недорогой метод обследования. При первичном обращении с болями в грудной клетке следует всегда назначать  ЭКГ, за исключением случаев когда причина болей очевидна. Например, если боли обусловлены опоясывающим лишаем, то накладывать присоски электрокардиографа на герпетические высыпания нет никакого смысла. Ключевая точка приложения ЭКГ – выявлении ишемических изменений и инфаркта. Но не следует абсолютизировать значение ЭКГ. Нормальная ЭКГ не исключает инфаркт на 100%, особенно когда она снята в течение первого часа от начала приступа болей. ЭКГ также может показать признаки нарушений ритма, проводимости, признаки ТЭЛА, проливающие свет на природу болевого синдрома.

Обзор главных  жизнеугрожающих причин болей в грудной    клетке.

                   Острый коронарный синдром – общее понятие, выключающее инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Постановка этого диагноза зависит от характеристик болей, изменений на ЭКГ,  данных УЗИ сердца и динамики кардиоспецифичных ферментов  в сыворотке крови. Когда такой  диагноз поставлен,  необходима госпитализация в безотлагательном и безальтернативном режиме. При разборе предположительного ОКС на догоспитальном этапе рассматривается применение  следующих мер лечение: обезболивание, назначение препарата нитроглицерина и назначение кардиологической дозы аспирина. 

                    Расслоение аорты – нечастое событие в практике врача общей практики. Одна из причин редкости этого диагноза в том, что ставится он преимущественно на вскрытии. Расслоение аорты проявляется сильнейшими раздирающими болями  в грудной клетке с внезапным началом. Иногда отмечается феномен миграции болей, по ходу расслоения, нередко отмечается иррадиация в спину. На ЭКГ при этом состоянии изменений, как правило нет.  Данными объективного осмотра расслоение аорты также трудно заподозрить.Может отмечаться асимметрия давления и наполнения пульса, если расслоение затрагивает артерию кровоснабжающую одну из  в верхний конечностей. Миграция тромба образованного на надрыве аорты может вызвать картину инфаркта почки, мозга и других органов.  Крайне необходим высокий  уровень настороженности в плане этого состояния. Всегда при сильных болях в грудной клетке надо подумать о расслоении аорты. Ибо своевременная диагностика данного состояния имеет судьбоносное значение.  Увидеть расслоение аорты можно на УЗИ и/или на КТ. Лечение хирургическое.

                      ТЭЛА – еще одна диагностическая химера и весьма трудный для распознания  диагноз, который чаще ставится на вскрытии чем прижизненно. Симптомы ТЭЛА – плевритическая боль в грудной клетке, кашель, одышка, кровохаркание весьма неспецифичны и редко встречаются одновременно у одного пациента. Выявление ТЭЛА – не менее судьбоносное событие для пациента, чем выявление расслоения аорты. Современно диагностировать ТЭЛА – значит спасти жизнь. Краеугольный камень распознания ТЭЛА – настороженность в плане этого диагноза. Ключ к диагнозу  в поиске факторов риска развития ТЭЛА, как-то: длительная иммобилизация, состояние после операции, после длительного перелета на самолете, тромбозов в анамнезе, тяжелая варикозная болезнь, злокачественные новообразования, беременность и состояние поле родоразрешения, тромбофилии, применение гормональных контрацептивов.   Типичные для ТЕЛА изменения на ЭКГ при ТЭЛА большая редкость, на рентгенограмме легких  ТЭЛА распознать  почти невозможно, УЗИ сердца тоже несамодостаточный ключ к диагнозу. А выполнение КТ или КТ-ангиографии  на уровне первичного звена в постсоветском здравоохранении обычно недоступно.

                  Ключевой лабораторный тест на предмет ТЭЛА – анализ на D-димер. Отрицательный результат анализа на D-димер практически исключает ТЭЛА, тогда положительный тест на D-димер  не всегда связан с ТЭЛА. Например, при нормальной идет усиление свертывающих механизмов крови, что необходимо для того, чтобы роженица  не истекла кровью в родах – нормальная физиологическая перестройка. Но эта нормальная перестройка повышает риск развития ТЭЛА, при нулевой информативности анализа на  D-димер, ибо в норме D-димер при беременности повышается, иногда до астрономических значений. При подтверждении диагноза ТЭЛА – назначаются антикоагулянты (препараты гепарина, варфарин).