Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ОБЗОР ТЕМЫ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ДЕТЕЙ, АЛЛЕРГИКОВ И ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Хроническим принято считать кашель, который длится  более 8 недель.  Хронический кашель является симптомом практически всех заболеваний легких и многих внелегочных проблем. В подавляющем большинстве случаев на основании сбора анамнеза, осмотра и  обследования  удается идентифицировать причину кашля и установить клинический  диагноз, в рамках  которого развился кашель.  Истинный идиопатический кашель весьма  редкая казуистика, выявляемая при исключении всех причин кашля путем скрупулезного обследования. Распространенность хронического кашля трудно оценить точно. По данным разных исследований хронический кашель в том или ином периоде жизни возникает  у 9-40% населения.

 

Диагностика при хроническом кашле начинается со сбора анамнеза,  тщательной детализации жалоб и объективного осмотра. Особо следует детализировать отношение пациента к курению и уточнить применяемые им медикаменты. Курение частая причина ХОБЛ и рака легких.  Прием ингибиторов АПФ вызывает кашель в 3-15% случаев. Отмена ингибиторов АПФ в большинстве случаев ведет к исчезновению кашля в течение недели. Но иногда кашель индуцированный ингибиторами АПФ исчезает в течение нескольких месяцев.   При объективном осмотре можно выявить признаки бронхоспазма, характерные для астмы и ряда других состояний. Обследование у взрослых при хроническом кашле в большинстве случаев должно включать рентген легких, общий анализ крови, анализ мокроты общий + на КУБ [кислотоустойчивые бактерии – это название  микроскопии мокроты на туберкулез]   и  спирографию.

 

К наиболее частым причинам хронического кашля  у взрослых относится «большая тройка»:

 

1.      Бронхиальная астма.

2.      Синдром постназального затекания.

3.      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь  (ГЭРБ).

 

При неясной природе хронического кашля в качестве эмпирической тест-терапии с целью лечения  и подтверждения диагноза ex juvantibus, рассматриваются представители  двух групп препаратов: Н1-блокаторы и ингаляционные  глюкокортикостероиды  (ГКС)

 

У детей все по-другому. Роль «большой тройки» причин кашля куда менее значима. Н1-блокаторы  на хронический кашель у детей не влияют и несут угрозу токсических и побочных эффектов,  а ингаляционные ГКС не препараты  эмпирического выбора для лечения при жалобах на кашель. В педиатрии есть представление о нормальном физиологическом кашле. Исследования показывают, что здоровые дети могут совершать до 34 кашлевых толчком в сутки. Такой «нормальный» кашель отличает от патологического  редкий, ненавязчивый характер кашлевых толчков и отсутствие других симптомов. У детей к наиболее частым  причинам хронического кашля относятся   врожденные аномалии бронхолегочной системы, муковисцидоз, иммунодефицит, различные инфекции и аспирация инородного тела.

 

Наиболее частые причины хронического кашля у детей до года:

 

1.      ГЭРБ

2.      Врожденные аномалии легких.

3.      Врожденные пороки сердца.

4.      Инфекции.

5.      Муковисцидоз.

6.      Пассивное курение.

7.      Загрязнение окружающей среды.

 

Наиболее частые причины хронического кашля у детей 1-6 лет:

 

  1. Инфекции.

  2. Астма.

  3. ГЭРБ.

  4. Аспирация инородного тела.

  5. Иммунодефициты.

  6. Бронхоэктатическая болезнь.

  7. Пассивное курение.

 

Наиболее частые причины хронического кашля у детей старше 6 лет:

 

  1. Астма.

  2. Синдром постназального затекания.

  3. ГЭРБ

  4. Туберкулез.

  5. Курение

  6. Бронхоэктатическая болезнь.

  7. Психогенный кашель.

 

Основные причины хронического кашля.

 

Бронхиальная астма – своеобразная форма иммунного воспаления в бронхах и наиболее частая причина хронического кашля у некурящих взрослых людей. В большинстве случаев кашель при бронхиальной астме сопровождается другими астматическими симптомами такими как: приступы удушья, одышка,  свистящее дыхание. Однако, существует кашлевой вариант бронхиальной астмы при котором кашель  ведущий и единственный симптом. У пациента с кашлевым вариантом астмы данные осмотра и спирографии могут оказаться совершенно нормальными. В таком случае ключевое диагностическое значение будет иметь провокационный (метахолиновый) тест, положительный результат которого подтверждает диагноз. В целом тактика лечения кашлевого варианта астмы не отличается от тактовой при лечении классической бронхиальной астмы.

 

Первую скрипку в лечении играют ингаляционные (ГКС) и  бронходилятаторы. Клиническое улучшение при правильном лечении астмы наступает в течение недели, для достижения ремиссии с  радикальным регрессом симптомов необходимо в среднем 8 недель лечения. Эффект противоастматического  лечения при хроническом кашле являются аргументом подтверждающим диагноз по принципу ex juvantibus. 

 

Противоаллергические антигистаминные препараты не являются средством лечения астмы, но уместны при наличии часто встречающихся при  астме  аллергических проявлениях. Бронхиальная астма, как правило, манифестирует в детском или молодом возрасте. Особенность диагностики у маленьких детей в связана с невозможностью и выполнения спирографии до 6-7 летнего возраста. Диагноз астмы у детей ставится клинически по совокупности данных. Следует отметить, что не всякий кашель, с одышкой и свистящим дыханием – бронхоспазм и не всякий бронхоспазм – астма.   Первичная манифестация астмы в пожилом возрасте – крайне редкое явление. Появление астмоподобных  симптомов у пожилых людей требует диагностического поиска на предмет других причин одышки – ХОБЛ, сердечная недостаточность, онкология.

 

Эозинофильный бронхит характеризуется хроническим кашлем, нормальными данными спирографии,  уровнем эозинофилов в мокроте более 3% и отсутствием гиперреактивности бронхов про данных провокационного и/или бронхолитического тестов. Эозинофильный бронхит составляет до 10% причин хронического кашля. Эозинофильный бронхит отличается благоприятным прогнозом, с вероятностью спонтанного выздоровления и стабильной функцией легких на протяжении многих лет. Главное средство лечения эозинофильного бронхита – ингаляционные ГКС.

 

ГЭРБ у лиц страдающих хроническим кашлем выявляется в 10-55% случаев. ГЭРБ – патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Нормальный гастроэзофагельный рефлюкс происходит у здоровых людей во время и после еды до 50 раз в день и не вызывает никаких симптомов. Патологический заброс отличает от нормального  развитие частой изжоги (более 2 раз в неделю) и внепищеводных симптомов ГЭРБ: кашель, фарингит, ларингит, осиплость голоса, «ком» в горле, галитоз.    Механизм развития кашля при ГЭРБ до конца не изучен. Предполагается роль  непосредственного раздражения дыхательных путей от аспирации  желудочного содержимого  и рефлекторное влияние от раздражения пищевода желудочным соком. 

 

Типичная для ГЭРБ изжога  отсутствует у  50% лиц страдающих ГЭРБ-ассоциированым кашлем, что затрудняет диагностику.  Кашель обусловленный ГЭРБ специфических черт не имеет. Сугубо кашлевой вариант ГЭРБ можно заподозрить при исключении других  причин кашля. Специфичным тестом для подтверждения ГЭРБ является суточная рН-метрия пищевода. Однако, процедура эта неприятная и малодоступная. Поэтому, при подозрении на ГЭРБ допустимо прибегнуть к эмпирической тест-терапии. Эффект анти-ГЭРБ терапии подтвердить ГЭРБ ex juvantibus.

 

Известен широкий спектр факторов риска развития  ГЭРБ: препараты, такие как алендронат, пероральные ГКС, ингаляционные бета2-агонисты, препараты теофилина, прогестерон, антагонисты кальция, холинолитики, морфин, алкоголь, кофеин, шоколад, цитрусовые, томаты, бронхиальная астма, синдром обструктивного во сне, ожирение, курение, большие физические нагрузки.

 

Лечение ГЭРБ у детей включает модификацию образа жизни питания, фармакологическая терапия согласно опубликованным за рубежом  исследованиям  может включать  назначение Н2-блокатров (например, ранитидин) и  ИПП (например, омепразол) детям старше года. Однако¸ в наших условиях назначение этих препаратов в педиатрической практике сдерживается официально утвержденными инструкциями. 

 

Синдром постаназального затекания – по данным разных исследований причина 34% -  70% случаев хронического кашля. В основе этого синдрома лежит затекание воспалительного экссудата из придаточных пазух носа при хроническом синусите в дыхательные пути. Как правило, данный синдром ассоциируется с насморком и  субъективным чувством затекания по задней стенке глотки. Тактику лечению и причину синусита  определяет ЛОР. Лечение хронического кашля при постнатальном затекании осуществляется следующими группами  препаратов:

 

  1. Седативные антигистаминные препараты (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и пр.).

  2. Пероральные противоотечные препараты (деконгестанты) – псевдоэфедрин. Назальные деконгестанты в хронических ситуациях противопоказаны, ибо ведут к развитию тахифилаксии,  зависимолсти и медикаментозному риниту.

  3. Назальные ГКС (ФЛЮТИКАЗОН, БУДЕСОНИД, МОМЕТАЗОН)

  4. Антигистаминные препараты (АЗЕЛАСТИН).

  5. Местные холинолитики в виде назального спрея (ИПРАТРОПИУМ).

 

Если назначение индивидуально подобранной  комбинации из вышеуказанных групп препаратов не уменьшает кашель, значит он связан с причиной отличной от постназального затекания. 

 

Хронический кашель, вызванный туберкулезом и другими инфекциями.

 

В развивающихся странах и на постсоветском пространстве туберкулез всегда должен исключаться при обращении пациента с жалобами на кашель длительностью более двух недель. Ключевые тесты выявления туберкулеза: реакция Манту или диаскинтест у детей,  рентген легких и анализ мокроты на КУБ.   Заболеваемость туберкулезом на постсоветском пространстве составляет 50-100 случаев на 100 000 населения в год, тогда как в наиболее развитых  странах эта цифра балансирует на уровне 3-5 случаев на 100 000 населения и то преимущественно  у эмигрантов.

 

Первичный туберкулез протекает бессимптомно в половине случаев, вторичный туберкулез на ранних стадиях может протекать бессимптомно в течение многих лет. Поэтому крайне важны  скрининовые тесты выявления туберкулеза: реакция Манту (диаскинтест) у детей и флюорография у взрослых. Эти тесты позволяют выявить туберкулез на ранней досимптомной и легкоизлечимой стадии. Следует отметить, что флюорография  - сугубо скриниговый тест массового обследования на туберкулез. При подозрении на туберкулез должен назначаться  диагностический тест – рентгенография легких. К типичным симптомам туберкулеза относятся:

 

  1. Кашель

  2. Лихорадка или субфебрилитет

  3. Немотивированное снижение  массы тела 

  4. (Ночная) потливость 

  5. Одышка 

  6. Боли в грудной клетке

 

Симптоматика туберкулеза неспецифична, возникает исподволь  и  нарастает постепенно.  Пациент, как правило, не может назвать день или даже месяц появления симптомов. Очень часто жалобы характерные для туберкулеза приходится буквально «клещами» вытягивать. Пациент, имеющий ВСЕ симптомы туберкулеза может их неосознавать и говорить, что жалоб не имеет. Курящие пациенты часто не обращают внимание на кашель, не замечают его и говорят, что не кашляют. Спрашиваешь пациента: «У Вас кашель есть?» Пациент отвечает: «НЕТ!» Но стоит спросить:  «А после первой сигареты утром откашливаетесь?» – сразу следует ответ: «Конечно! Ведь я курю!». Многие  пациенты,  страдающие туберкулезом не знают что такое озноб.  На вопрос о наличии озноба, говорят, что нет озноба. Но стоит спросить: «Вас морозит?» отвечают -  «Каждый вечер  морозит!»  Повышение температуры в рамках туберкулеза идет медленно с минимального субфебрилитета, пациенты привыкают к температуре и не ощущают её. Бывает  пациент  говорит,  что не чувствует температуру  в тот момент когда градусник показывает  39 С.   Представители асоциального контингента часто не обращают внимание на снижение веса или думают, что худеют от алкоголя или недоедания. Пожилые люди иногда относят одышку, слабость  и снижения веса к нормальным появлениям старости.  Маленькие дети вообще не могут описывать жалобы, кашель и снижение веса могут быть у них ведущими симптомами.

 

Коклюш. Несмотря на эффективность вакцинации, коклюш остается частой  причиной длительного кашля у взрослых и детей. Справедливости ради надо ответить, что основная цель вакцинации от коклюша – профилактика коклюша у младенцев для которых  коклюш бывает смертельным, пожизненного  иммунитета вакцина от коклюша не дает.  Типичные для коклюша приступы кашля у привитых часто отсутствуют, что затрудняет диагностику.  Назначение антибиотика в фазах продрома и дебюта коклюша  модифицирует естественное течение болезни. Применяются макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин.  В более поздней фазе антибиотики не могут изменить течение коклюша, но снижают заразность больного, что имеет эпидемиологическое значение. Выбор диагностических тестов зависит от давности заболевания.

 

Посев практическому здравоохранению почти недоступен, уместен в первые две недели от начала болезни, выскоспецифичен но низкочусвителен, т.е. много ложноотрицательных результатов. ПЦР оптимальный метод верификации коклюша информативный в течение трех недель от начала болезни. Серологические тесты информативны в первые 8 недель от первых симптомов болезни, но практическое их значение весьма ограниченное.

 

 

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) характеризуется стойким, обычно прогрессирующим, ограничением проходимости дыхательных путей с хроническим воспалительным процессом. ХОБЛ страдает 8-22% лиц старше 40 лет. 85 -90% случаев ХОБЛ связано с курением. ХОБЛ – удел лиц пожилого возраста и курильщиков, характеризуется нарастающей одышкой, кашлем с мокротой. Для детей ХОБЛ нехарактерен. Развитие симптомов ХОБЛ у ребенка - повод заподозрить муковисцидоз или дефицит альфа1-антитрипсина. Главное средство лечения и профилактики ХОБЛ – отказ от курения. В зависимости от клинической картины при лечении ХОБЛ применяются бета2-агонисты, ингаляционные холинолитики, ингаляционные ГКС.

 

Хронический кашель, обусловленный онкологической патологией.

 

Онкологическая патология -  ведущая причина  заболеваемости смертности уступающая по частоте  лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости. Кроме того, легкие излюбленное место метастазирования самых разных злокачественных опухолей. 90% случаев  рака легкого обусловлены курением. При расследовании причины хронического кашля у пожилых лиц, у курильщиков и лиц с наследственной предрасположенностью к онкологии на первом месте при дифференциальной диагностике должен стоять  рак.

 

Специфических симптомов рак легкого  не имеет. Наиболее часто отмечаются кашель, одышка, снижение веса, боли в грудной клетке, кровохаркание. Важно  отметить, что большинство случаев кровохаркания к раку и туберкулезу отношения не имеют, и происходят в рамках банального ОРВИ или острого бронхита. При подозрении на рак легкого диагностическое значение имеют рентген, КТ, бронхоскопия. Лечение  рака оперативное, лучевое, химиотерапевтическое. Радикальное лечение возможно лишь на ранней стадии, которую выявить очень непросто. Рак видимый на рентгенограмме (или тем более на флюорограмме) легких почти всегда запущенный. Раннее выявление может обеспечить КТ. Группам риска по развитию рака легких можно предлагать скрининговое выполнение КТ органов грудной клетки. Для кашля обусловленного раком легкого применяются противокашлевые средства центрального действия: кодеин, декстрометорфан.

 

Бронхоэктатическая болезнь – редкое заболевание (частота 1-2 на 1000 человек), при котором имеет место  хроническое  гнойное  воспаление в патологически расширенных бронхах (бронхоэктазах). Ключевой клинический критерий бронхоэктатической  болезни – обильная мокрота. В диагностике на первом месте КТ. На рентгеновском снимке бронхоэктазы видны  плохо.  Течение вариабельно – от редких обострений до инвалидизирующей легочной недостаточности. В части случаев показано хирургическое лечение. Консервативное лечение сводится к длительным курсам применения антибиотиков широкого спектра действия  с антисинегнойной активностью: фторхинологны (ципрофлоксацин), цефалоспорины  третьего, четвертого поколений.

 

Аспирация инородного тела должна рассматриваться как причина хронического кашля в любом возрасте, но особенно часто она встречается в возрасте 1-3 года. Кашель, как правило возникает  сразу после аспирации. Аспирация пищевого продукта  обычно вызывает более выраженную воспалительную реакцию, чем аспирация несъедобного предмета. Своевременное выявление и эндоскопическое удаление инородного тела может вызвать необратимое повреждение легких.

 

Отогенная причина хронического кашля – синдром Арнольда. В некоторых случаях повреждение ушной ветви (нерв Арнольда) инородным телом в наружном слуховом походе может вызывать приступы кашля. Описаны случаи развития хронического кашля от серной пробки и холестеатомы. Несмотря на казуистической редкость такой причины кашля врачи должны об этом знать.

 

/font