Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ГИПЕРТОНИЯ У МОЛОДЫХ. ИЩЕМ ПРИЧИНЫ

Об артериальной   гипертензии  у взрослых речь идет когда  систолическое  давление больше или равно  140 мм.рт.ст.  и/или диастолическое  больше или равно  90 мм.рт.ст. Надо сразу оговорить,  что понятия гипертензия и гипертония – синонимы и развести понятия о физиологической и патологической гипертензии.   Физиологическая гипертензия – это эпизодическое повышение давления, неизбежно возникающее у каждого здорового человека в ответ на физический или психоэмоциональный стресс. Патологически повышенное давление – это, прежде всего,  стойко повышенное давление. Эпизодическое повышение давления будет патологическим, если оно происходит вне провоцирующей стрессовой ситуации или уровень повышения давления  несоразмерен стрессу.  

 

Патологическая гипертензия  бывает двух видов:

 

  1. Гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия  - это заболевание, которое состоит в патологической гипертензии без выявляемого причинного заболевания.

  2. Симптоматическая или вторичная гипертензия – патологическая гипертония, обусловленная иным причинным  заболеванием.

 

Первый шаг разбора проблемы гипертензии – это подтверждение самого факта гипертензии!

 

Исключительно часто гипертония приписывается необоснованно из-за разового стрессового подъема АД или неправильно измеренного давления.  Если  пациент обратился с жалобами на сильнейшие головные боли, а при осмотре установлено АД 145/95 мм.рт.ст, то диагноз будет гипертония и головные боли врач будет связывать с повышением давления, что является грубой ошибкой. Любая сильная боль способна поднять давление до таких цифр у здорового человека, никогда такое давление не может вызвать сильную головную боль. Если, скажем, сильно болит поясница и при этом давление повышено до 145/95 мм.рт.ст., никому в голову не придет считать гипертонию причиной болей в пояснице!    На самом, деле гипертония  это редкая причина головных болей.

 

Нарушение правил измерения давления – частая причина ложнозавышенного давления. Рука, на которой  измеряется давление, должна быть освобождена от одежды, должна быть расположена на уровне сердца и полностью расслаблена. У молодых пациентов нередко выявляется ложнозавышенное АД от спазма артерии в ответ на первое накачивание манжетки. Для исключения данного феномена необходимо выполнить повторное измерение АД с интервалом в несколько минут, до получения стабильных цифр. Если на первое накачивание манжетки АД было высоким, а протом оказалось нормальным, за истинное принимается последняя цифра АД, а первая цифра признается ложнозавышенной от спазма артерии. Отдельно надо упомянуть гипертензию белого халата, это когда дома у пациента давление нормальное, а на приеме у врача повышенное. Для установления факта патологической гипертензии наибольшую роль играет динамическое наблюдение за цифрами давления, как дома, так и на приеме.  Иногда для подтверждения факта гипертензии требуется выполнение СМАД (суточное мониторирование артериального давления).

 

При подтверждении гипертензии сразу должен стартовать  диагностический поиск на предмет её причины с  параллельной   оценкой  факторов риска определяющих тактику лечения  гипертензии. Артериальная гипертензия у молодых взрослых может быть признана гипертонической болезнь только после тщательного диагностического поиска на предмет вторичной гипертензии. Действует презумпция виновности  вторичной гипертензии!  Артериальная гипертензия у молодых – это вторичная гипертензия пока не доказано обратное! Уникальность молодых гипертоников  в том, что при тщательном поиске у них  можно найти устранимую  причину гипертензии и излечить гипертонию.  Излечение от вторичной гипертонии позволяет радикально продлить жизнь, улучшает её качество, дает возможность не принимать пожизненно  гипотензивные препараты.  Чем раньше выявлена устранимая причина гипертензии, тем больше вероятность полного излечения. При длительном течении любая гипертензия «эссенциализируется», организм  перестраивается на новое давление, возникает гипертоническая нефропатия создающая нефрогенный фактор поддержания гипертензии. Поэтому при длительно существующей вторичной гипертензии устранение причинного фактора  не устраняет гипертензию полностью.

 

Особый акцент следует сделать  на двух подгруппах молодых гипертоников:

 

  1. Лица  до 30 лет не страдающие избыточным весом.

  2. Молодые женщины, страдающие гипертонией и планирующие иметь детей.

 

Этим двум категориям необходим предельно скрупулезный  диагностический поиск. Гипертензия у молодежи, не страдающей ожирения почти всегда симптоматическая. Вторичная гипертензия у беременных сопряжена с высокими рисками для матери и плода,  поэтому выявлять и лечить вторичную гипертензию у женщин фертильного возраста надо до наступления беременности.

 

Диагностический поиск начинает с расспроса и осмотра. Тщательная детализация жалоб и сбор анамнеза  позволяет с порога заподозрить ряд форм гипертонии. Исключительно важно выяснить какие препараты, БАДы, вещества, капли, наркотики принимал или принимает пациент. Бывают случаи, когда у пациента годами ищут причину гипертензии, а потом оказывается что причина - злоупотребление  сосудосуживающими каплями в нос!

 

В рекомендациях европейского кардиологического общества опубликованных в 2013 году определена минимальная диагностическая программа актуальная для всех случаев гипертензии:

 

  1. ЭКГ.

  2. Глюкоза крови.

  3. Общий анализ мочи.

  4. Общий анализ крови.

  5. Калий сыворотки крови.

  6. Креатинин сыворотки крови.

  7. Мочевая кислота сыворотки крови.

  8. Липидный спектр крови (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды).

 

У молодых гипертоников эта программа всегда должна быть дополнена тестами, направленными на исключение вторичной гипертензии.

 

 

 

 

 

 

Основные причины вторичной гипертензии:

 

Нефрогеннные причины.

Ренопаренхиматозная гипертензия.

Обструкция мочевыводящих путей.

Реноваскулярные и сосудистые причины.

Атеросклеротический стеноз почечных артерий.

Фиброзно-мышечная дисплазия артерий почек.

Коарктация аорты.

Эндокринные.

Первичный альдостеронизм.

Феохромоцитома.

Болезнь Кушинга.

Гипо- и гипертиреоз.

Гиперпаратиреоз.

Акромегалия.

Обусловленные медикаментами и токсическими факторами.

Сосудосуживающие капли - деконгестанты, НПВС,  гормональные контрацептивы, кофенин, корень солодки, эритропоэтин, глюкокортикостероиды, амфетамины, кокаин.  

Другие.

Обструктивное апноэ сна.

 

 

Ренопаренхиматозная гипертензия – наиболее частая причина вторичной гипертензии   возникает от широкого спектра поражений паренхимы почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, волчаночный нефрит, поликистоз, опухоли почек. Ключевые диагностические критерии ренопаренхиматозной гипертензии:

 

  1. Патология в общем анализе мочи: повышение уровня белка, эритроцитов, лейкоцитов.

  2. Повышение уровня креатинина в крови.

  3. Патология почек на УЗИ.

 

Лечение ренопарехиматозной гипертензии это лечение причинного заболевания и симптоматическое лечение самой гипертензии. Обструкция мочевыводящих путей может быть обусловлена гипертрофией представительной железы, мочекаменной болезнью, опухолями, выявляется она методами визуализации: УЗИ, экскреторная урография, КТ.

 

Реноваскулярная гипертензия – самая излечимая и самая рефрактерная к лекарственной терапии  форма вторичной  гипертензии.  Возникает реноваскулярная гипертензия  от активации ренинангитензин-альдостероновой системы (РААС) в результате одностороннего или двустороннего стеноза почечных артерий. Активация РААС и симпатическая гиперактивность при реноваскулярной гипертензии часто провоцируют развитие осложнений: инсульт, отек легких. Стеноз артерий почек обусловлен двумя основными причинами: атеросклеротический стеноз типичный для лиц старше 50 лет, и фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД), манифестирующая в молодом возрасте до 30 лет.  ФМД почечных артерий может быть заподозрена по следующим признакам:

 

  1. Внезапное начало гипертонии в молодом возрасте.

  2. Резистенность гипертонии к лечению.

  3. Выявление шума при аускультации в проекции почечных артерий.

  4. Повышение креатинина от назначения ингибиторов АПФ или сартанов.

  5. Выявление на глазном дне кровоизлияний, отек соска зрительного нерва.

  6. Отек легких.

  7. Одностороннее уменьшение почки на УЗИ, при одностороннем поражении.

 

Диагностические тесты, применяемые для верификации ФМД:

 

  1. УЗДГ артерий почек – метод скрининга и первичного обследования.

  2. КТ-ангиография.

  3. МРТ-ангиография.

  4. Инвазивная ангиография – золотой стандарт, самая высокая точность.  Но этот окончательный метод верификации применяется обычно перед оперативным вмешательством или в спорных случаях.

 

Эффективное  излечение ФМД предполагает восстановление кровотока в почечной артерии с помощью стента или баллонной ангиопластики.

 

Коарктация аорты – врожденное сужение аорты дистальнее уровня отхождения левой подключичной артерии. Пациенты с коарктацией  имеют повышенное давление на верхних конечностях и пониженное на нижних. При аускультации над проекцией сужения может определяться систолический шум. На рентгенограмме  органов грудной клетки при коарктации аорты можно увидеть узурацию ребер от давления коллатералей, по которым кровь шунтируется в обход места сужения.  Диагноз подтверждается визуализацией аорты на УЗИ, КТ, ангиографии. Лечение хирургическое.   

 

Первичный альдостеронизм (синдром Конна).  Скрининг на гиперальдостеронизм оправдан у  следующих категорий пациентов:

 

  1. Лица, страдающие гипертонией и гипокалиемией.

  2. Пациенты, страдающие гипертонией у которых применение диуретиков ведет к выраженной гипокалиемиии.

  3. Гипертензия рефрактерная к лечению при применении трех и более гипотензивных препаратов.

  4. Лица страдающие гипертонией у которых случайно выявлена опухоль надпочечника.

 

Ключевой тест на определение патологической выработки альдостерона: анализ на альдостерон-рениновое соотношение. При подтверждении гиперальдостеронизма необходима визуализация надпочечников с помощью томографии. При выявлении односторонней аденомы  продуцирующей альдостерон – лечение хирургическое, в неоперабельных случаях лечение консервативное с применением препаратов из группы антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон).

 

Феохромоцитома – опухоль, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин) в 90% случаев локализованная в надпочечнике. Поскольку век адреналина и норадреналина в крови короток, а секреция их импульсная, для диагностики феохромоцитомы наиболее информативен  анализ на метилированные формы адреналина и норадреналина – метанефрины.  Метанефрины  - являются интегральным показателем секреции адреналина и норадреналина. Одинаково информативен анализ на метанефрины крови и суточной мочи.   Показания к обследованию на предмет феохромоцитомы.

 

  1. Тетрада: гипертензия, тахикардия, потливость, бледность.

  2. Семейный анамнез по феохромоцитоме.

  3. Случайно выявленная опухоль надпочечника.

  4. Резистентная гипертония.

  5. Дифференциальная диагностика гипертензии у лиц молодого возраста.

  6. Парадоксальный эффект бета-блокаторов при гипертензии, когда давление повышается от приема бета-блокаторов.

 

Болезнь и синдром  Кушинга происходят от избыточной секреции кортизола в силу его патологической гиперсекреции. Проявляется гиперкортицизм своеобразным ожирением, атрофией мышц, остеопорозом, полосами растяжения на коже, нарушением толерантности к глюкозе,  гирсутизмом и аменореей у женщин. Роль анализа на кортизол крови при этом состоянии ограниченная. Для выявления  гиперкортицизма применяются:

 

  1. Анализ на кортизол суточной мочи.

  2. Анализ слюны на кортизол.

  3. Малый декасаметазоновый тест.

 

После выявления гиперкортицизма планируется поиск его причины: первичная нейроэндокринная форма (болезнь Кушинга) или гиперсекреция кортизола аденомой надпочечника (синдром Кушинга).  

 

Нарушение функции щитовидной железы. Артериальную гипертензию может вызывать как избыток (тиреотоксикоз), так и недостаток (гипотиреоз) функции щитовидной железы. Для гипотиреоза артериальная  гипертензия нетипична, она возникает на начальных стадиях гипотиреоза от компенсаторной активации симпатической нервной системы в ответ на дефицит гормонов щитовидной железы. Интегральный показатель функции щитовидной железы гормон гипофиза ТТГ, его уровень отражает среднее насыщение крови гормонами щитовидной железы за последние 2-3 месяца.  С учетом многоликости проявлений дисфункции  щитовидной железы и частым её участием в развитии гипертензии, разумно всегда включать анализ крови на ТТГ в диагностический поиск при разборе проблемы гипертензии у молодых пациентов.  

 

Гиперпаратиреоз (избыточная секреция парагормона)  - редкая причина вторичной гипертензии, еще более редко диагностируемая в силу неспецифичности симптомов. Ключевой тест на гиперпаратиреоз – анализ крови на кальций.

 

Акромегалия - редкое заболевание, обусловленное избыточной секрецией гормона роста (СТГ), проявляющееся весьма типичными изменениями внешности. Не зря акромегалию называют «трамвайным диагнозом». Но подтвердить диагноз и спланировать лечение по одному облику пациента нельзя.  Для диагностики применяется анализ на инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1), наиболее точно отражающие характер секреции СТГ. При выявлении повышенного ИФР-1, необходимо выполнение МРТ головного мозга на предмет аденомы гипофиза продуцирующей СТГ.

 

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС состоит в частых остановках дыхания во сне, которые через гипоксию, гиперкапнию, пробуждение стимулируют симпатическую активность и ведут к гипертензии.  СОАС можно заподозрит при жалобах на храп, дневную сонливость, беспокойный сон. Диагностика состоит в выполнении полисомнографии. Наиболее эффективное лечение  СИПАП-терапия.