Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

НАРУШЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: ПРИЧИНЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

Нарушение периферического артериального кровообращения наиболее часто развивается в нижних конечностях, что связано с особенностями анатомии:  относительная массивность нижних конечностей требует кровоснабжения  крупнокалиберными артериями с высоким артериальным давлением,  что создает предпосылки для развития атеросклероза при прочих равных условиях.

 

Сужение артерий атеросклеротическими бляшками ведет к прогрессирующему дефициту кровотока, который в экстремальных случаях заканчивается развитием гангрены. Распространенность атеросклероза нижних конечностей по данным эпидемиологических исследований 3% - 10% в общей популяции  с нарастанием до 15%-20% в подгруппе лиц достигших возраста 70 лет.  Риск развития тяжелой ишемии  с исходом в гангрену  реализуется примерно у 4% лиц страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей.

 

Факторы риска развития атеросклероза артерий  нижних конечностей:

 

Пол - немодифицируемый фактор риска.  Атеросклероз чаще и раньше развивается у мужчин. Женские гормоны снижают риск  развития атеросклероза у женщин  до наступления менопаузы. Однако, лекарства не позволяют повернуть время вспять и  гормонозаместительная терапия в постменопаузальном периоде у женщин, не улучшает, а ухудшает прогноз в плане  сердечно-сосудистых осложнений. В среднем атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей в 2 раза чаще встречается у мужчин.

Возраст. Чаще всего атеросклероз развивается в пожилом и старческом возрасте после 70 лет.

Курение не менее чем в три раза повышает риск атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.

Артериальная гипертензия и сахарный диабет в 2-4 раза повышают риск развития атеросклероза. 

Дислипидемия с повышением уровня липопротеинов низкой плотности  в 2 раза повышает вероятность развития атеросклероза.

Ожирение и низкая физическая активность – частые факторы риска развития атеросклероза.

Гипергомоцитеинемия. Повышенный уровень гомоцистеина в крови определяется у 1% общей популяции, тогда как при атеросклерозе артерий нижних конечностей гомоцистеин  повышен в 30% случаев.

Гиперкоагуляция. В ряде исследований показана ассоциация между повышенным уровнем фибриногена в крови и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Повышение гематокрита и вязкости крови у таких пациентов чаще всего связано с курением.

 

Клиническая картина.

 

Примерно 20% лиц страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей жалоб не предъявляют. В 80% случаев атеросклеротическое поражение нижних конечностей протекает с развитием различной симптоматики.

 Типичный симптом атеросклероза артерий нижних конечностей – перемежающая хромота, которая проявляется  болями в икроножных мышцах при ходьбе,  боли исчезают после короткого отдыха. При развитии критического стеноза артерий боли возникают в покое, появляются трофические язвы, развивается гангрена. Локализация  стенозирующего поражения в аорто-илиакальном сегменте   вызывает болевой синдром   в ягодичной  области и в области бедра. 

У ряда пациентов развиваются неспецифические симптомы: дискомфорт в нижних конечностях, судороги, слабость в ногах, уменьшение мышечной массы нижних конечностей, эректильная дисфункция у мужчин, уменьшение волосяного покрова и истончение кожи на ногах, замедление роста ногтей, бледность кожи ног,   затруднение ходьбы без типичных признаков   перемежающейся  хромоты.

 

Диагностика.

 

Диагностика начинается с детализации жалоб, сбора анамнеза, оценки факторов сердечнососудистого риска  и объективного осмотра. При осмотре обращает на себя внимание атрофия мышц нижних конечностей, ослабление или отсутствие пульса при пальпации артерий нижних конечностей, трофические изменения кожи.

Большое значение имеет определение лодыжечно-плечевого индекса – соотношения систолического артериального давления измеренного на лодыжке и на плече. Нормальный лодыжечно-плечевой  индекс  1,0-1,4. Снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,9 – критерий облитерирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.  Наиболее доступный и безопасный метод визуализации кровотока в нижних конечностях  – ультразвуковая допплерография. Большей информативностью, но меньшей     доситукпронсмтью облают КТ-ангиография и МРТ-ангиография.  Наиболее точный метод визуализации – инвазивная ангиография с введением контраста в бедренную артерию применяется у пациентов нуждающихся в оперативном вмешательстве.

 

Лечение.

 

На первом месте в лечении модификация факторов  сердечно-сосудистого  риска:  отказ от курения, контроль артериального давления, компенсация диабета, контроль дислипидемии, здоровый образ жизни, разумные физические нагрузки, ограничение в рационе животных жиров, поддержание нормальной массы тела. 

Исследования  показали высокую эффективность лечебной физкультуры, способность к ходьбе увеличилась по разным данным на 50-200%, лица с перемежающееся хромотой от занятий физкультурой (беговая дорожка) увеличили проходимую без болей дистанцию в среднем на 150 метров.

 

Фармакологическое лечение:

 

Антиагреганты. Аспирин в дозе 75- 325 мг в сутки снижает общий риск смерти от сосудистых причин, риск инфаркта миокарда и инсульта у пациентов страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей. При непереносимости аспирина рассматривается назначение клопидлогреля.

 

Нафтидрофурил по данным исследований увеличивает способность ходить без боли при перемежающееся хромоте на  примерно на 25%. Назначается данный препарат внутрь по 100–200 мг 2–3 раза в сутки после еды.

 

Исследования показали некоторую  эффективность L-карнитина при симптомах перемежающееся хромоты. Данные вещество присутствует на фармацевтическом рынке преимущественно в виде пищевых добавок.

 

Антигипертензивные средства сами по себе не являются средством лечения атеросклероза, но их назначение при гипертензии благоприятно сказывается на все исходы атеросклеротического поражения сосудов. В одном крупном мета-анализе показано, что назначение ингибиторов АПФ благотворно сказалось на симптоматику перемежающейся хромоты.  

 

          Назначение статинов благотворно в плане профилактики сердечно-сосудистых рисков. В одном мета-анализе показан симптоматический эффект при перемежающееся хромоте в виде увеличения длительности ходьбы без болей на 163 метра.

 

                 Производные простагландинов (алпростадил, илопрост) предупреждают активацию лейкоцитов и тромбоцитов, защищают эндотелий сосудов, обладают сосудорасширяющим эффектом.  При критической ишемии парентеральное  назначение этих препаратов эффективно улучшает кровообращение в пораженных конечностях. Ряд исследований показали что назначение производных простагландинов способствовало улучшению выживаемости и повышало  шанс сохранить конечность.

 

 

Пентоксифиллин  представляет собой производное метилксантина химически родственное молекулам кофеина и теофиллина. Пентоксифиллин    снижает уровень фибриногена в крови, улучшает реологические свойства крови, обладает вазодилатирующим эффектом.  Пентоксифиллин   обладает широким спектром фармакологических эффектов, с точками приложения различных областях медицины. Описан гепатопротекторный эффект, доказана эффективность пентоксифилина при алкогольном гепатите и жировом гепатозе. Это делает назначение пентоксифилина особенно оправданным при сочетании поражения периферических артерий с алкогольным или иным поражением печени. Доказана эффективность пентоксифилина при диабетической нефропатии, в плане уменьшения протеинурии. Радиопротекторный эффект пентоксифилина нашел свое применение в профилактике ряда осложнений лучевой терапии – постлучевой фиброз, радиационная ретинопатия. Пентоксифилин нашел свое применение в гематологии, он помогает при анемии у лиц находящихся на гемодиализе. 

 

Оперативное лечение.  Хирургическая реваскуляризация необходима:

 

1.         Пациентам у которых симптомы перемежающееся хромоты невозможно контролировать медикаментозными средствами.

2.         Пациентам с критической ишемией нижних конечностей: ишемическая боль в покое, развитие трофических язв. При развитии гангрены необходима ампутация.

3.         Пациентам с острой ишемией: резкое снижение кровотока в конечности с угрозой развития гангрены.

 

Внутрисосудистые техники реваскуляризации включают: баллоную ангиопластику, атерэктомию. установку стента, тромбэктомию. При развитии острого тромбоза уместно применение тромболитичеаской терапии в течение 6 часов от момента окклюзии. Открытая хирургическая реваскуляризация осуществляется путем наложения обходного  сосудистого шунта, позволяющего кровотоку обойти зону окклюзии.

 

Прогноз

 

Лица страдающие бессимптомным  атеросклерозом артерий нижних конечностей имеют на 20-60% более высокий риск развития инфаркта миокарда, на 40% повышенный риск инсульта и 2-6 раз повышенный риск смерти от сердечнососудистых осложнений.

 

При  наличии феномена перемежающееся хромоты прогноз зависит от наличия диабета и выраженности других фактов  риска. Если пациент не страдает диабетом, симптоматика может быть стабильной и не прогрессировать  в течение многих лет. 

 

Развитие критической ишемии сопряжено с риском смерти 25%-45% в течение года. Прогноз зависит от своевременности и полноты реваскулязации.