Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ – ОСОБЕННОСТИ СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ

Пневмония – это   острое   инфекционное   воспаление  в паренхиме легких с воспалительной экссудацией в альвеолах. Этиологическим фактором пневмонии являются бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы, вирусы. Пневмония у взрослых, чаще всего,  обусловлена бактериями, у детей выше удельный вес вирусных пневмоний.

 

Пневмония - особый диагноз и не только потому, что она представляет смертельную угрозу преимущественно для  младенцев, лиц пожилого возраста, иммунокомпрометированных  лиц,  и больных тяжелыми заболеваниями. 

 

Пневмония – диагноз известный большинству населения, обросший мифами и преданиями:    

 

1.          Способность врача диагностировать пневмонию критерий его квалификации. Хороший врач может диагностировать пневмонию сугубо прослушиванием легких. На самом деле, пневмония  это диагноз, выставляемый по совокупности данных. Признаки пневмонии  могут быть неопределяемыми  по аускультации легких, но видимыми  на рентгене, возможна обратная ситуация.

2.          Пневмония заразна. В большинстве случаев пневмония незаразна. Контакт с больным пневмонией не ведет развитию  пневмонии у контактных. Это общее правило. Есть исключения, касающиеся случаев микоплазменной  и хламидийной инфекций, которые могут проявляться в виде групповых случаев пневмонии, преимущественно в закрытых коллективах. 

3.          Пневмония – тяжелый,  страшный и смертельный диагноз. На самом деле – пневмония это то, что выше написано в определении и ничего более. В подавляющем большинстве случаев пневмония протекает нетяжело и доброкачественно.

4.          Пневмония требует комплексного лечения, обязательно необходимы уколы и капельницы, лекарств должно быть очень много...  На самом деле, ключевое назначение при пневмонии антибиотик и большинство случаев нетяжелой неосложненной пневмонии можно вылечить одним таблетированным антибиотиком за неделю.

5.          Одновременно с антибиотиком необходимо назначать иммуномодулятор, гепатопротектор, пробиотик,  антигистаминный и  противогрибковый препарат. Реализация такой стратегии  превращает   желудок  пациента в аптечный склад. На самом деле,  противопневмонические антибиотики не угнетают иммунный ответ. Более того, макролиды обладают полезным иммуномодулирующим  эффектом.  Так называемые иммуномодуляторы  не имеют доказанного эффекта для назначения при пневмонии. Пробиотики способны предупреждать развитие антибиотик-ассоциированной  диареи. Однако, нет доказательств того, что всегда оправдано сочетанное назначение   антибиотика с пробиотиком.  Антигистаминный препарат необходим при развитии аллергии, противогрибковый при развитии молочницы от антибиотика. Профилактическое назначение этих препаратов неоправдано, они с большей вероятностью вызовут свои побочные эффекты, чем предупредят побочные эффекты антибиотика.

6.          При пневмонии  обязательная госпитализация. На самом деле, большинство нетяжелых  пневмоний можно лечить дома.

7.          Длительность лечения при пневмонии 21 день. Это отголоски советской медицины, в которой действительно лечили пневмонию ровно 21 день. Средняя длительность лечения пневмонии 7-10 дней. 

8.          При пневмонии необходим строгий постельный режим. При удовлетворительном самочувствии  пневмония не требует режимных мер вообще.

9.          Пневмония может «перерасти» в туберкулез или даже рак. На самом деле, конечно, это не так. Однако, туберкулез  и рак могут симулировать пневмонию, когда болезнь, изначально истолкованная как пневмония, на поверку оказывается туберкулезом или раком.

10.      После пневмонии необходима длительная реабилитация. Действительно после тяжелой пневмонии период восстановления бывает длительным. Но после выздоровления от нетяжелой пневмонии в большинстве случаев никаких реабилитационных мер и ограничений не требуется.

 

 

Классификация пневмоний.

 

Практическое значение имеет классификация по степени тяжести и обстоятельствам при которых развивается  пневмония:

 

1.                 Внебольничная пневмония – это наиболее частый вид пневмонии, который не подпадет под нижеперечисленные варианты. Именно о современных особенностях этой пневмонии идет речь в данной статье.

2.                 Госпитальная или нозокомиальная пневмония развивается спустя  48 и более часов после госпитализации и связана  с внутрибольничной инфекцией.

3.                 Аспирационная пневмония возникает от вдыхания содержимого желудка полости рта. Специфика этой пневмонии определяется микроорганизмами составляющими флору полости  рта пациента и воздействием на легкие желудочного сока.

4.                 Пневмония у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Здесь первую скрипку играют грибы, условно-патогенные вирусы и бактерии.

 

Клиника. К типичным возбудителям пневмонии относятся:  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, и  Moraxella catarrhalis; эти три возбудителя  ответственны за развитие 85% случаев внебольничной пневмонии. Клиническая картина пневмонии включает развитие следующих симптомов с острым  началом:

 

1.      Кашель.

2.      Одышка.

3.      Лихорадка, озноб.

4.      Гнойная мокрота.

5.      Плевритическая боль в грудной клетке, т.е. боль, в грудной клетке усиливающая преимущественно на вдохе.

 

К наиболее частым причинам развития атипичной пневмонии относятся так называемые атипичные её возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла. Атипичная внебольничная пневмония чаще манифестирует подострыми симптомами. При атипичной пневмонии встречаются:

 

1.     Нарушение сознания.

2.     Выраженные головные боли.

3.     Боль в ушах.

4.     Миалгии.

5.     Диарея.

6.     Высыпания на коже.

7.     Фарингит.

8.     Кровохаркание.

9.     Спленомегалия.

10. Брадикардия.

 

Симптомы пневмонии неспецифичны, по самим симптомам поставить диагноз невозможно. К объективным находкам типичным для пневмонии   относятся  влажные хрипы (крепитация) и притупление перкуторного звука в зоне пневмонии.

 

Диагностика. Минимальная и обязательная  программа обследования при пневмонии включает:

 

1.     Рентгенографию легких.

2.     Общий анализ крови.

 

Согласно принятым в мировой медицине представлениям диагноз пневмония правомочен, когда на рентгенограмме легких определяется феномен инфильтрации (картина уплотнения легочной ткани). Именно феномен инфильтрации подтверждает вовлечение в патологический процесс альвеол.

 

Однако, не всегда инфильтрация при пневмонии видна на рентгене. Особенно в первые сутки от начала заболевания и у лиц страдающих от обезвоживания. При наличии других признаков пневмонии, отсутствие инфильтрации на рентгене делает  диагноз пневмонии неполным, но достаточным для назначения антибактериальной  терапии.   Пневмония невидимая на рентгеновском снимке может быть выявлена на КТ, однако КТ неоправдана для поиска банальной пневмонии невидимой снимке.

 

В общем анализе крови при пневмонии выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

 

Дополнительные тесты:

 

1.     Анализ мокроты с микроскопией на микобактерии  туберкулеза  обязательно необходим в тех странах, где высока распространенность туберкулеза. 

2.     Посев мокроты не является тестом обязательным при пневмонии. Во-первых, мокрота выделенная пациентом через рот неизбежно контаминируется микрофлорой полости рта и потом невозможно определить выделенный микробов пришел в посев из легких и является возбудителем пневмонии, или он невинный свидетель, мирно живущий в полости  рта.   Во-вторых, многие возбудители пневмонии не высеваются. В-третьих, посев делается не менее недели, а лечить пациента от пневмонии надо сразу. Поэтому при внебольничных пневмониях лечение назначается эмпирически, а посев применяется при неэффективности эмпирического лечения, при тяжелых пневмониях.

3.     Дополнительные тесты, назначаемые по  индивидуальным показаниям включают: общий анализ мочи, креатинин, печеночные пробы, ЭКГ, спирографию. 

 

Лечение.

 

Тактика лечения внебольничной пневмонии определяется тяжестью состояния и факторами, которые  модифицируют течение пневмонии и повышают риск осложнений. 

 

К факторам, определяющим неблагоприятный прогноз при пневмонии, относятся:  возраст старше 65 лет,  заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, лишний вес), иммунодефицит, онкогематологическая  патология.

 

Легкая пневмония у в остальном здоровых лиц, чаще всего, вызвана с типичными возбудителями и может лечиться в домашних условиях одним пероральным антибиотиком. Препараты выбора: аминопенициллины (например, амоксицилин), макролиды. Эффективность антибиотика означает наступление клинического улучшения в течение 24-72 часов,  если таковое не наступило, необходима смена антибиотика. Минимальная длительность лечения пневмонии составляет 5-7 дней в случае достижения эффекта от первого антибиотика.    

 

При средней тяжести или тяжелом течении пневмонии на фоне модицирующих факторов необходима госпитализация с назначением более мощных антибиотиков: защищенные аминопенциллины (например, амоксициллин + клавуланат), цефалоспорины, респираторные фторхинолоны и др.

 

Проблему нарастающей антибиотикорезистентности  бактерий  может притормозить лишь обоснованное назначение антибиотиков вообще и при пневмонии в частности: 

 

1.                 Не следует всем, и сразу назначать самый мощный антибиотик. Нет ничего зазорного в том, чтобы вылечить легкую пневмонию банальным амоксициллином за неделю. 

2.                 Не следует  назначать для лечения пневмонии антибиотик,  который пациент до этого принимал по любому поводу на протяжении последних трех месяцев, в связи с риском развития резистентности.

3.                 Фторхинолоны – препараты резерва для лечения пневмонии, их назначение  возможно лишь при надежном исключении  туберкулеза.

 

 

После лечения пневмонии обязателен рентген-контроль. Разрешение или радикальная положительная динамика инфильтрации  повод исключить связь инфильтрации с туберкулезом и онкологией.  Сроки выполнения контрольного снимка индивидуальны и зависят от медицинских  и формальных факторов. Так, нахождение пациента на больничном листе или в стационаре требует выполнения контрольного снимка в весьма сжатые сроки – 10-14 дней. В рекомендациях развитых стран рентген-контроль необязателен,  если   и рекомендуется, то через 6 недель, т.к. пневмоническая инфильтрация дает наиболее убедительную динамику или разрешается  именно на этом сроке. Надо понимать, что высокая частота туберкулеза в наших условиях не позволяет слепо копировать  принципы ведения пневмонии принятые в развитых странах, где распространенность туберкулеза на порядок ниже.  

 

Своеобразные  формы пневмонии:

 

Бессимптомная пневмония. Любое инфекционное  заболевание может протекать в симптомной, малосимптомной и бессимптомной формах. Пневмония не может быть исключением из этого правила.   Но доказывать  наличие бессимптомной пневмонии у человека, не имеющего никаких жалоб очень сложно, ибо пациент без симптомов  по определению не станет объектом  диагностического поиска на предмет пневмонии. Поэтому понятие о бессимптомной пневмонии не имеет определения и критериев диагностики, мы можем лишь предполагать, что такое явление возможно. Тем не менее, я вижу  на практике две вполне реальные формы «бессимптомной» пневмонии:

 

·               Псевдобессимптомная пневмония или скрытая пневмония, которая не дает пневмонических симптомов. Такая пневмония нередко встречается  и является частой причиной смерти пациентов страдающих иммунодефицитами и  тяжелыми истощающими заболеваниями. Бывает так: пациент много лет прикован к постели после инсульта, состояние постепенно ухудшается, кашля нет, температура нормальная, одышки нет, потом наступает смерть, а на вскрытии двустороння гнойная пневмония. Такая пневмония не бессимптомна, симптомы-то у пациента есть, но симптомов позволяющих заподозрить пневмонию прижизненно не было.

 

·               Бессимптомная псевдопневмония. Это феномен, порожден  всеобщим  флюорографическим  скринингом и гипердиагностической   настороженностью рентгенологов. Всякий сплошной скрининг несет не только пользу от выявления искомого заболевания,  но и побочный эффект в виде необоснованного обследования и лечения по поводу  случайных, незначимых находок. Для выявления одного случая туберкулеза в общей популяции надо пропустить через флюоорограф 1000-2000 человек, и на 1 выявленный туберкулез приходится несколько десятков лиц с находками на флюорографии,  которые раскручиваются, как подозрение на туберкулез, но туберкулезом не оказываются. Нередко субъективно здоровый человек получает заключение по флюорографии  – инфильтрация там-то и даже вывод рентгенолога:  пневмония такого-то легкого. Не стоит слепо и бездумно лечить такое заключение антибиотиком. Сначала надо разобраться, что принято за инфильтрацию, пересмотреть последний снимок в сравнении с предыдущими, обдумать выполнение КТ. Нередко приходится видеть, как за инфильтрацию на флюорографическом снимке принимают старый фиброз, костную мозоль, нормальное обызвествление реберного хряща, тень родинки но коже, тень косы,  и даже нормальную  тень молочной железы у женщин или грудной мышцы у мужчин. Когда ясно, что бессимптомная инфильтрация действительно есть, может быть оправдан курс пробного назначения антибиотика с последующим контрольным снимком. Настоящая бессимптомная инфильтрация  нередко оказывается туберкулезом  или раком.

 

Пневмония со  смазанным и атипичным течением. Здесь надо развести понятие об атипичной пневмонии, обусловленной  атипичными возбудителями и атипичное течение в прямом смысле этого слова. Атипичность и смазанность течения чаще связаны не со спецификой возбудителя,  а с особенностями пациента. Дефицит  иммунитета, старость и тяжелая  сопутствующая патология  – наиболее значимые предикторы смазанного  течения пневмонии. Атипичность  бывает в виде  гипертрофированности одного проявления пневмонии на фоне стертости других. Например, «болевая» форма пневмонии нередко сбивает с толку врачей и пневмонию принимают за межреберную пневмонию или «остеохондроз». Плевритическая боль при пневмонии возникает от вовлечения париетальной плевры в воспалительный процесс. В отличие от невралгической боли плевритическая усиливается от дыхательных движений больше, чем от наклонов и поворотов.