Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ. МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ.

"Особенности питания при заболеваниях ЖКТ. Мифы и реальность" 

Начнем с разбора универсальных мифов о питании и диетах  в гастроэнтерологии. 

1. «Диеты по Певзнеру»  - весьма сомнительная, лишенная  доказательств клинической эффективности  конструкция, имеющая лишь историческое значение. Можно обосновать правомочность  отдельных  тезисов  из диет, предложенных  профессором  М.И. Певзнером.  Так,  например, диета № 5 для лечения болезней печени совершенно справедливо предполагает ограничение белка в рационе при печеночной недостаточности. Однако, невозможно навешивать на диагноз диету с номерком, особенно в условиях полиморбидности Никто не доказал целесообразность такого подхода. Подход должен быть индивидуальным. 

2. «Лучше отказаться от мяса: оно плохо переваривается, отравлено гормонами стресса и провоцирует множество недугов — начиная с запоров и закачивания язвой желудка.»

Мифология о гормонах стресса в мясных блюдах и демонизация  мясных продуктов не выдерживают никакой критики. Мясо — продукт питания,  имеющий свои достоинства и  недостатки. Не стоит превращать еду в культ — вот главный принцип отношения к пище вообще и мясу в частности.  Да, исследования показали,  что вегетарианцы в плане здоровья имеют ряд преимуществ перед мясоедами. Установлено, что вегетарианцы  реже болеют раком желудка и толстой кишки, ГЭРБ,  желчнокаменной болезнью, дивертикулезом толстой кишки, запорами.  Побочные эффекты вегетарианской диеты сводятся к умеренному метеоризму, анемии и дефициту витамина В12. Эти риски легко нивелируются вариацией рациона и добавлением в пищу препаратов железа и витамина В12. Многие растительные продукты богаты железом, дефицит витамина В12 не всегда  возникает у строгих вегетарианцев - веганов, которые вообще не потребляют продукты животного происхождения, в том числе молоко и яйца. 

Не пора ли объявить мясо вредным продуктом и, как на пачке сигарет, писать на упаковке  мяса: «Минздрав предупреждает…»? Мясо - неотъемлемая часть кулинарной культуры человечества, источник белка и многих витаминов, мясные блюда вкусные и сытные.  

Решение об отказе от некоего продукта принимается на основании сопоставления  вреда от продукта с ущербом, наступающим  при отказе от продукта и способностью пользы продукта нивелировать его негативный эффект. 

Вернемся к примеру с курением. Вред от курения общеизвестен:  кратный рост  разных раков, инфарктов, инсультов и пр. Отказ от курения не наносит вред – одна польза. Польза, как ни странно, от курения тоже есть. Доказано, что курение снижает риск развития болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, язвенного колита, рак тела матки, угревой болезни. До болезни  Альцгеймера, справедливости ради, курильщики не доживают. Однако,  остальное более-менее доказано! И что? От курения вреда больше,  чем пользы. Эфемерная польза курения не способна  нивелировать колоссальный  вред. При сопоставлении баланса рисков и пользы от мясных продуктов не выходит перекос в сторону вреда,  оправдывающий запрет мясных продуктов или рекомендация не употреблять мясо вовсе. 

Я бы резюмировал эту тему мяса в рационе словами М.М. Жванецкого:  «Что с человеком не делай - он упорно ползёт на кладбище». 

2. «Отказ от классического приема пищи с завтраком, обедом и ужином в пользу дробного приема пищи приводит к тому, что затрудняется отток желчи (она перестает выделяться «по часам»).» 

Исследования показали, что дробление приема пищи здоровым людям не дают ни вреда, ни пользы. А вот больным людям в ряде случаев необходимо частое дробное питание. Особенно это касается гастритов, пептичской язвы, цирроза печени. 

3. «Лучше совсем отказаться от сливочного масла и заметить его оливковым.» 

Сливочное масло способно повышать  уровень вредной фракции  холестерина и противопоказано при атеросклерозе, при болезнях ЖКТ его следует ограничить  при поражении  поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Здоровым людям разумное количество сливочного масла не навредит. 

4. «Необходимо пить как минимум 2 л воды в день, вредно записать еду, полезно с утра выпить стакан воды и прочие мифы о воде.» 

В организме человеческом продуманы механизмы жизнеобеспечения и   самосохранения сигнализирующие  о потребности в воде жаждой и потребности в пище чувством голода. Никому в голову не приходит регламентировать количество вдыхаемого воздуха. Хотя дефицит воздуха куда более критичен при сравнении  с дефицитов воды и пищи. Напоминаю, что без воздуха человек живет 5 минут, без воды 5 дней, а без еды 5 недель. Потребность в воде великолепно регламентируется природной жаждой. 

Мифы о том, что человек на 90% состоит из воды и прием  воды вместе с пищей что-то там  в желудке разводит, не имеют под собой реальной почвы. На 90% из воды состоит огурец, а взрослый человек процентов на 55%, младенец на 75%. Разумный  прием напитков  во время еды или после еды не нарушает пищеварение. 

Общее количество потребленной воды состоит из выпитой воды, воды в напитках и воды в продуктах питания. Суточная потребность в воде весьма индивидуальна и зависит от многих трудноучитываемых обстоятельств. Примерная суточная потребность в воде составляет около 3,5 литров для взрослого  мужчины и 2,5 литра для женщины. 

Необходимость ограничения воды возникает при отеках, например на фоне печеночной недостаточности при циррозе печени. 

В остальных случаях не надо вычислять  потребность в воде, достаточно руководствоваться банальным ощущением жажды. 

5. «Правильная диета может заменить лекарства.» 

В большинстве случаев не может. Диета заменяет лекарства только в тех случаях, когда кроме диеты другой опции лечения нет. Сугубо диетой лечатся различные пищевые непереносимости. Дефицит лактазы ведущий к непереносимости молока лечится  только  диетой  с исключением продуктов содержащих лактозу. Целиакия лечится исключением из рациона продуктов содержащих глютен. Есть немало экзотических непереносимостей.

Всем известный сладковатый вкус грибов обусловлен содержанием в них особого дисахарида трегалозы. Этот дисахарид успешно расщепляется в тонком кишечнике человека ферментом трегалазой. Дефицит трегалазы ведет поступлению трегалозы в толстый  кишечник, где она устраивает диарею. Генетический дефицит трегалазы лечится только исключением из рациона грибов – лекарства нет. 

6. «Фрукты необходимо сильно ограничить, т.к. они раздражают слизистую желудка.» 

Несомненно, поврежденную и раздраженную слизистую желудка не следует провоцировать грубыми пищевыми волокнами. В остальном растительная для ЖКТ благотворна. 

7. От молока после 40 лет лучше отказаться, чтобы сохранить желудок здоровым. 

Только тем надо отказаться, кто не переносит молоко. Универсальное средство от любой  непереносимости – разобщение  с причинным фактором. При непереносимости лактозы или казеина приходится  исключать молоко и молочные продукты. Распространенность непереносимости лактозы во взрослой популяции достигает 25%, но и частота и выраженность лактазной недостаточности исключительно вариабельны. 

8. После 18 ч. есть нельзя, иначе идет нагрузка на ЖКТ.

Нет доказательств в пользу этой версии. Более того, поздний ужин уместен  в рамках дробного питания при гастритах, язвенной болезни и при циррозе печени.

9. Кофе, черный и зеленый чай. Первому часто приписываются исключительно пагубное действие на здоровье, тогда как последний слывет, чуть ли не панацеей от всех болезней.

Исследования показали, что умеренное  потребление кофе несколько снижает риск  развития сахарного диабета, желчнокаменной болезни,   многих  онкозаболеваний, Паркинсонизма, болезни Альцгеймера. Однако, избыточное потребление кофе повышает холестерин в крови и может быть неблагоприятным для сердечно-сосудистой системы. Зеленый чай действительно дает массу бонусов:  профилактика канцерогенеза, сердечно-сосудистых заболеваний. Черный чай делается из того же растения, но в процессе ферментации лишается значительной части полезных веществ, поэтому доказательства пользы черного чая более чем скромны.  

10. Раздельное питание, сыроедение, сухоядение.

Нет никаких оснований считать эти практики оправданными и эффективными в плане профилактики,  лечения каких-либо заболеваний и состояний. По этому поводу вспоминаю статью, опубликованную лет 15 назад в одном популярном журнале: «ТЕЛО МЫТЬ - ДОЛГО НЕ ЖИТЬ!». Автор статьи - «профессор» утверждал, что мыться вредно вообще и мылом в частности.

Питание при  тех заболеваниях, которые обросли мифами, преданиями, легендами. 

Питание при ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). ГЭРБ – патологическая форма заброса содержимого желудка и пищевод. В народном сознании квартируют превратные представления  на эту тему: 

1.        Многие пациенты, страдающие ГЭРБ,  больными себя не считают, думают, что у них просто  изжога.   Они  даже не подозревают что изжога – проявление  отдельного  заболевания, которое может вызывать кашель, кариес зубов и даже повышать риск развития рака пищевода.

2.        Многие считают, что для избавления от изжоги достаточно диеты.

3.        Все еще широко применяется сода для купирования изжоги. 

На самом деле,  у здорового человека может происходить редкая изжога на фоне погрешностей в питании. Изжога чаще двух раз в неделю уже патологическая и составляется диагноз ГЭРБ. Нередко при ГЭРБ имеют место внепищеводные  проявления: кашель, фарингит, ларингит, осиплость голоса, «ком» в горле, галитоз. 

Истинный ГЭРБ одной  диетой не излечить, нужны модификация образа жизни и курсовое применение медикаментов. Иногда и  этого не хватает и крайне мерой радикального  лечения ГЭРБ  становится операция.  

Пищевая сода - вредный способ  купирования изжоги. Сода гасит любую кислоту – это известно любой домохозяйке. Известно, как выглядит процесс  гашения соды – сода шипит, «закипает». Такое же «закипание» происходит в желудке, что ведет к раздражению слизистой оболочки желудка  и отсроченной стимуляции секреции. Таким образом, сначала сода кислоту гасит кислоту, а потом второй волной идет стимуляция секреции и провоцирование еще большей изжоги!  Также сода (бикарбонат натрия) – это источник натрия, избыток которого ведет к повышению артериального давления и отекам у предрасположенных лиц. 

Главные принципы питания при ГЭРБ: 

1.        Ограничить калораж рациона при наличии  избыточного веса.

2.        Исключить продукты вызывающие неприятные симптомы:

·         Продукты раздражающие пищевод: цитрусовые, томаты, специи.

·         Следует избегать продуктов снижающих давление в нижнем сфинктере пищевода: лук, чеснок, перец, мята, шоколад.

·         Исключить газированные напитки.

·         Ограничить другие факторы стимуляции секреции: алкоголь, курение, поваренная соль.

3.        Частое дробное питание небольшими порциями.

4.        Разумно ограничить в рационе долю животных жиров и увеличить содержание растительной клетчатки.

5.        Не ложиться в течение 2 часов после еды.

 

Диета при  гастритах. Бытует мнение, что первую скрипку в лечении гастритов играет диета и лучший завтрак для страдающего гастритом – это каша. 

Надо начинать с того, что гастрит хронический — это сугубо гистологический (патологоанатомический) диагноз, который  не имеет отношения к обывательскому понятию о гастрите. Хронический гастрит чаще всего возникает от хеликобактерной  инфекции (Helicobacter pylori) или аутоиммунного поражения слизистой желудка. Острый гастрит — любое острое воспаление в желудке обусловленное   химическими, физическими или биологическими (инфекционными) факторами.  То, что  в народе  именуют «гастритом», соответствует медицинскому понятию о «синдроме диспепсии». При синдроме диспепсии — щадящая пища в виде разнообразных каш может быть весьма благотворным кулинарным решением. Но главный принцип диетического лечения диспепсии — не каши, а исключение из рациона продуктов вызывающих дискомфорт. 

Главный принцип диетического лечения острого гастрита — исключение раздражающих продуктов, специй и регулярное питание небольшими порциями. Если пациент не страдает непереносимостью лактозы, можно включить в рацион молоко, обладающее антацидным действием.  Роль диеты более значима при лечении острого гастрита.  Основной принцип лечения хронического гастрита — посильное влияние на  этиологический фактор. 

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются по этиологии, клинике,  тактике лечения и прогнозу. Но принципы диетического их лечения практически идентичны. Главный принцип:  исключение непереносимых продуктов, исследования показали  неэффективность диетического питания при лечении язвенной болезни. 

Ключевые тезисы  диетотерапии язвенной болезни обоснованные клиническим опытом: 

1.        Исключение продуктов вызывающих раздражение слизистой ЖКТ: специи, кофе, кофеин, чай, какао, шоколад, алкоголь, лекарства.

2.         Молоко в течение  многих десятилетий считалось  базовым диетическим продуктом для лечения язвенной болезни. Молоко действительно в состоянии унять язвенную боль, молоко обладает антацидным действием. Но в то же время белок  молока стимулирует секрецию. Поэтому эффект молока остается  противоречивым оно и антацид и стимулятор секреции, столь же противоречива его роль в диет питании при язве. Молоко можно включать в рацион при язвенной болезни, но особо уповать на его полезные свойства не стоит.

3.        Грубая пища при обострении должна быть исключена из рациона.  

Диета при заболеваниях желчевыводящих путей. Острый холецистит лечится только хирургическим путем, настоящий  хронический холецистит тоже лечится хирургически. В диетологических подходах нет рычага влияния на сам холецистит.  А вот на причину холецистита желчнокаменную болезнь (ЖКБ) питание влияет. Избыточный вес основной фактор риска развития ЖКБ. Сбалансированное питание и поддержание нормальной массы теле эффективный способ профилактики ЖКБ. Здесь надо особо отметить, что резкое снижение веса, тоже фактор риска образования камней в желчном пузыре, поэтому вес  надо снижать медленно. Также дают профилактику ЖКБ ограничение продуктов богатых холестерином и повышение потребления растительной клетчатки.

Если камни в желчном пузыре образовались, то спонтанное их исчезновение едва  ли возможно. Есть два вида камней, которые могут спонтанно растворяться. Этот камни образованные во время беременности и во время резкого снижения веса.

Панкреатит. При остром панкреатите пациент должен быть госпитализирован, в дебюте заболевания обычно назначается полный голод, потом рацион постепенно расширяется за счет  полужидких обезжиренных продуктов.

Хронический панкреатит часто ставится без достаточных на то оснований по сомнительным данным УЗИ. Достоверные УЗ-признаки хронического панкреатита (расширение вирсунгова потока, камни в поджелудочной железе, кисты, участки фиброза) встречаются редко. Часто диагноз панкреатит ставится на основании спекуляций специалиста по УЗИ  об эхогенности поджелудочной. А ведь эхогенность весьма индивидуальна,  в норме она меняется с возрастом. Хронический панкреатит – не воспаление в поджелудочной, а прежде всего дегенеративно-дистрофический процесс. Диагноз хронического панкреатита правомочен  когда этот процесс  доказан  на основании совокупности клинических, лабораторных методов и методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ).

Внутрисекреторный дефицит функции поджелудочной железы с развитием вторичного сахарного диабета, требует соблюдать  диету  с ограничением углеводов. В то время как при отсутствии  диабета и нарушения толерантности к глюкозе, рацион пациента страдающего хроническим панкреатитом  может включать большое  количество углеводов, как источник энергии. Очень важно исключить из рациона алкоголь, даже в тех случаях, когда панкреатит не связан с алкоголизмом.  Жиры должны быть ограничены. Белки пациентами с хроническим панкреатитом  переносятся лучше, чем жиры. При планировании диеты надо индивидуально  учитывать нарушенные  функции поджелудочной и их фармакологическую коррекцию. 

Диета при заболеваниях печени – гепатитах, циррозе.

При остром гепатите (инфекционном, токсическом) необходимо ограничить жир в рационе, расширить потребление углеводов. Диета имеет краеугольное значение при асците и печеночной энцефалопатии. При асците необходимо ограничение натрия в диапазоне 200 – 500 мг в сутки. Главная мера при печеночной энцефалопатии – ограничение белка в рационе не более 0.5–0.8 г/кг веса в сутки.

И в завершение хочу сказать  о диете главное. Слово диета в современной русскоязычной среде имеет весьма негативный окрас. У большинства людей слово диета ассоциируется с неприятным,  длительным  и тягостным действом. Большинство считает, что диета это ограничение всего вкусного. Поэтому будет правильно избегать слова диета в общении с пациентами. «Диету» лучше назвать модификацией или коррекцией  питания.