Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Невралгия тройничного нерва (НТН) проявляется  внезапными  обычно односторонними, сильными и короткими рецидивирующими болями по ходу иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. НТН  одна из самых частых причин невралгической лицевой боли, с распространенностью  30-50 случаев на 100 000 населения. НТН чаще встречается у лиц пожилого возраста. Примерно 70% пациентов страдающих НТН старше 60 лет. В 95% случаев боль локализуется в зоне иннервации второй и третьей ветви тройничного нерва, в 5% случаев вовлечена зона иннервации первой ветви. В 3% случаев НТН является двусторонней, что является признаком вторичного происхождения НТН. 

Этиология. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) НТН обусловлена, так называемым   «нервно-сосудистым конфликтом». Конфликт состоит  в компрессии   корешка  тройничного нерва аномальной петлей артерии и или вены. Сдавление происходит в нескольких миллиметрах от места входа  корешка тройничного нерва в  ствол мозга.   Сдавление корешка ведет к  частичной его демиелинизации, нерв с разрушенной миелиновой  оболочкой начинает продуцировать аномальные импульсы, воспринимаемые человеком как боль в зоне иннервации тройничного нерва. Приступы болей при НТН часто провоцируется воздействием на триггерные (пусковые) зоны. Триггерный механизм провоцирования боли  при НТН объясняется феноменом, так называемой эфаптической передачи импульса. Эфаптической называют передачу импульса с нейрона на нейрон при их плотном касании без участия синапсов и медиаторов.  Разрушение миелиновой оболочки создает условия для эфаптической передачи импульса в корешке.     При мягком касании к триггерной зоне импульс идет в корешок, где эфаптическим путем  охватывает смежные волокна, вызывая шквальный разряд идущий в мозг.  

К редким причинам НТН относятся случаи компрессии корешка тройничного нерва акустической невриномой, менингиомой, кистой, аневризмой или артериовенозной мальформацией. Демиелинизирующие  поражения головного мозга, в том числе рассеянный склероз иногда являются   причиной развития  НТН.  

Клиническая картина. Боль при НТН возникает внезапно, с максимальной силой в момент появления. В момент приступа НТН пациент вздрагивает, вскакивает или замирает от сильнейшей боли. На высоте болей может определяться спазм мышц лица, чем объясняется устаревшее французское наименование НТН -  tic douloureux (болезненный тик). Приступ может сопровождаться гиперемией лица, слезотечением, повышенным слюноотделением.  Боль при НТН острая,  колющая, стреляющая,  пронзающая,  часто описывается пациентами как удар  током. Разряд болевого ощущения при НТН длится несколько секунд, период этих разрядов организуется в приступ длительностью в среднем 20-30 секунд, до 2 минут. Приступ заканчивается также внезапно, как начинается.  После приступа идет так называемые рефрактерный период длительностью в несколько минут, во время которого нет невралгической боли и её невозможно спровоцировать. Потом следует весьма вариативный по длительности межприступный период.  Обычно вне приступов НТН не вызывает клинических проявления, хотя некоторые пациенты с тяжелой  и длительной НТН отмечают ощущение тупой боли в межприступном периоде. Боли локализуются преимущественно в бассейнах второй ветви (область верхней челюсти) и нижней ветви (область нижней челюсти) тройничного нерва. Редкое поражение первой ветви тройничного нерва ведет в развитию приступов болей в надглазничной области.  В отличие от других причин лицевых болей НТН не проявляется ночными  приступами. 

Диагностика. Ключевой метод диагностики  это тщательный анализ жалоб. НТН вызывает весьма типичные симптомы, по самому описанию которых  можно уверенно ставит диагноз. Ключевым инструментальным  методом  диагностики при НТН является  МРТ головного мозга.. МРТ способна выявить нейроваскулярный конфликт, опухоли, аневризмы и другие причины НТН. 

Дифференциальная диагностика в типичных случаях предельно проста и основана выявлении  патогномоничных  признаков  болевого синдрома при НТН. Однако, далеко не все случаи  НТН протекают типичным образом и часто требуется  дифференциальная  диагностика с широким спектром заболеваний. 

К ЛОР-болезням способным симулировать клинику НТН относятся: синуситы и опухоли носа и околоносовых пазух.  Боль при  синуситах  тупая, постоянная, умеренная по интенсивности и  ощущается она в различных частях головы. Боли при фронтите проецируются на лобно-глазничную область, боли при гайморите ощущаются в области шеки и твердого неба, боли при этмоидите локализуются в области переносицы и нередко усиливаются при движении глазами. Наиболее редкая форма синусита -  сфеноидит вызывает боли с весьма широкой  локализацией, при сфеноидите могут болеть: лоб, затылок, висок, макушка.  Боли при синуситах часто усиливаются при надавливании на область пораженного синуса и наклоне головы вперед.  Лихорадка насморк, гипосмия и аносмия  важные диагностические критерии синусита. Воспаление в синусах может переходить на  глазницу и  в порядке редкого осложнения поражать нервы  II, III, IV, V, VI пар черепно-мозговых нервов. Дифференциальный диагноз с невралгией в таком случае будет определяться наличием симптомов синусита и воспаления в глазнице. В связи со сходной локализацией болей фронтит можно спутать с мигренью. Мигрень сопровождается сенсорной гиперчувствительностью, фото- и фонофобией при отсутствии насморка и лихорадки. Клиническое исследование весьма информативно при подозрении на синусит, но часто не удается обойтись без методов визуализации придаточных пазух носа. Наибольшей диагностической    ценностью в этом плане обладает КТ. Стандартная рентгенография придаточных пазух носа часто дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Для онкологических процессов  характерен ночной болевой синдром и общие симптомы. 

Стоматологические проблемы, требующие дифференциальной диагностики с НТН (пульпит, периодонтит, периостит), отличаются локализацией боли в области пораженного зуба, локальной болезненностью при накусывании,  местной реакцией на холодное и горячее, характером болей. Боль стоматологическая не бывает секундной, она более длительная, менее острая, не имеет типичного для НТН стреляющего характера. 

Языкоглоточная невралгия  - редкое расстройство, характеризующееся приступами односторонних невралгических болей в области корня языка, мягкого неба, тонзиллярной ямки, которые могут иррадиировать в нижнюю челюсть, и крайне редко в  наружный слуховой проход или шею. Приступ болей провоцируется глотанием, жеванием, смехом, кашлем, разговором, часто сопровождается брадикардией, гипотензией и даже обмороком от асистолии. Большинство случаев данной невралгии являются идиопатическими  по происхождению. 

Невралгия промежуточного нерва – это очень редкое состояние, которое  характеризуется приступами болей в области наружного слухового канала, наружного уха и мягкого неба с иррадиацией в висок и угол нижней челюсти. Боли часто сопровождаются слезотечением, гиперсаливацией.  

Назоцилиарная невралгия (невралгия Шарлена) – крайне редкое заболевание, при котором   прикосновение к наружной поверхности ноздри провоцирует острую боль с иррадиацией в  центральную область лба.    

Височный артериит аутоиммунное  заболевание, которое манифестирует после 50-и лет,  в типичных случаях проявляется болью в височной области,   аномальным состоянием  височной артерии при пальпации, резким ускорением СОЭ. 

Мигрень характеризуется эпизодическими, чаще односторонними  пульсирующими головными болями. Головные боли при мигрени усиливаются от света, звука, движения. Характерна  тошнота, на высоте болей может быть рвота. Длительность эпизода  болей при мигрени от 3-х до 72 часов. 

Кластерные головные боли проявляются приступами сильной односторонней боли в окологлазничной  области длительностью 15-180 минут. Боли сопровождаются заложенностью носа, выделениями из носа,  инъекцией конъюнктивы, слезотечением, птозом, миозом, отечностью век, потливостью. 

Медикаментозное лечение НТН. 

КАРБАМАЗЕПИН  лучший и наиболее изученный препарат для лечения НТН с максимальной  доказанной базой.  Обычно стартовая доза карбамазепина составляет 100-200 мг два раза в день, при необходимости доза повышается  с шагом по 200 мг в сутки до достижения эффекта. Обычно поддерживающая доза составляет 600-800 мг разделенная на два приема если применяется ретардный препарат.  Максимальная суточная доза составляет 1200 мг. Побочные эффекты карбамазепина включают потливость, головокружение, тошноту рвоту. Карбамазепин иногда вызывает лейкопению, как не редкий, но доброкачественный побочный эффект. Изредка карбамазепин вызывает апластическую анемию. Поэтому важно применять карбамазепин под контролем общего анализа крови.  

Окскарбазепин  - аналог карбамазепина со сходным профилем основных и более благоприятным профилем побочных эффектов.  Баклофен и ламотрижин надо отметить как препараты второй линии терапии НТН. 

Следует отменить роль витаминов в комплексном лечении НТН. Общее правило применения витаминов гласит: «витамины нужны при авитаминозе». Но нет правил без исключений. Как безопасное и эффективное подспорье в лечении НТН может быть применен комплекс витаминов группы В: тиамина гидрохлорид (В1), пиридоксина гидрохлорид (В6), и цианокобаламин (В12). Исследования показали, что лица, страдающие НТН, в 23% случаев имеют дефицит  витамина В12, тогда среди лиц страдающих другими видами лицевых болей эта цифра составляет 12%.  При этом у большинства лиц с  В12-дефицитом нет В12-дефицитной анемии, которая возникает лишь при тяжелом и длительном  недостатке витамина В12. Установлена клиническая эффективность препаратов витамина В12 при лечении НТН безотносительно к наличию дефицита последнего.  Установлено что витамин В12 способствует  регенерации миелиновых оболочек. Прочно доказана безопасность препаратов В12 для приема внутрь, токсические эффекты при таком ведении полностью исключены.  Витамины В1 и В6   усиливают эффекты  витамина В12 и создают не только патофизиологически обоснованное,  но и сугубо симптоматически эффективное  подспорье в борьбе с невралгической болью.   

При рефракторной к консервативному лечению НТН применяются хирургические подходы. Наиболее эффекта микроваскулярная декомпрессия. Как альтернативные подходы рассматриваются радиочастотная аблация корешка нерва,  ризотомия глицеролом, радиохирургия (гамма нож).