Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ВСД – ЭТО КАРДИОНЕВРОЗ?


Вместо эпиграфа: «Определите значение слов и мир лишится половины своих предрассудков» (с) Рене Декарт

 

Обратимся к  МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). [1] МКБ – не Библия и не источник истин в последней инстанции. МКБ – статистическая классификация. МКБ, прежде всего,  нужна она для статистики и отчасти, как  точка опоры  на общепринятое  определение понятий. Не найдут общий язык два кардиолога, если один из них под понятием ИБС подразумевает то явление,  которое  другой считает  геморроем.  Однако, факт существования некоего медицинского явления состоит не в его наличии в МКБ, а в четких и общепринятых его критериях. МКБ полна неточностей и противоречий, очень трудно многогранную медицинскую реальность втиснуть в узкие рамки классификационных рубрик. Поэтому основной источник опоры на определение болезней надо искать не в МКБ, а в официальных руководствах  международных медицинских ассоциаций. Таковых по теме кардионевроза нет…

 

Итак, в МКБ есть  рубрика F45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». Это расстройство, при котором жалобы преимущественно или полностью исходят из органов и систем,  находящихся под контролем вегетативной нервной системы: дыхательная система, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая.

 

Согласно МКБ в рубрику F45.3 входят:

 

1.        Кардионевроз.

2.        Синдром Да Коста.

3.        Нейроциркуляторная астения.

4.        Гастроневроз.

5.        Психогенные формы: аэрофагии, кашля, диареи, дизурии, диспепсии, метеоризма, икоты, гипервентиляции, синдрома раздраженной толстой кишки, пилороспазма.

 

Определения кардионевроза в МКБ нет. Более того, есть сбивающее с толку перечисление синонимичных понятий: кардионевроз, синдром Да Коста, нейроциркуляторная астения.

 

Эта терминологическая чехарда не мешает разглядеть в термине кардионевроз самостоятельное нозологическое явление. По смысловому  составу самого термина и по  МКБ кардионевроз - это невроз (психическое расстройство) с ведущими симптомами сердечно-сосудистого свойства, такими как: сердцебиение, перебои в работе сердца, разнообразные боли в области сердца.  Нужно выделять такое понятие? Что дает такой диагноз пациенту, а что врачу?! Давайте разбираться.

 

Начнем с истоков.

 

В далеком 1871 году американский врач  Да Коста опубликовал доклад о своеобразном клиническом  синдроме, выявленном у солдат во время гражданской войны в США.  [2]

 

Наиболее частые проявления синдрома описанного Да Коста: одышка, сердцебиение, потливость, головокружение, боли в левой половине грудной клетки, страх, тревога. Одышка проявлялась, прежде всего, чувством нехватки воздуха, головокружение не носило системный характер, а боли не были коронарными. Соматическая подоплека жалоб у  этих пациентов не обнаруживалась. Ведущими симптомами были соматические, психоэмоциональные появления  располагались на втором плане.

 

Сам Да Коста назвал это явление «irritable heart» - «раздраженное сердце». В начала 20 века появляется целая плеяда названий этого синдрома: «cиндром усилия» (effort syndrome), кардионевроз, нейроциркуляторная астения, «сердце солдата», вегетативная дисфункция.

 

Пол Вуд  - английский  исследователь синдрома  Да Коста к 1941 году исследовал данное явление и пришел к выводу: «Нет лучшего наименования этой группе симптомов, чем синдром Да Коста. Это название исключает ссылку на сердце, кровообращение,  ложные или недоказанные патогенетические механизмы,  отдает должное Да Коста и является особенно подходящим, если синдром этот имеет лишь историческое значение.»  [3]

 

В 1968 году   тот же Пол Вуд утверждал: «Надо понимать, что нет существенной разницы между синдромом   Да Коста и  кардионеврозом, они просто по-разному одеты, первый одет в военную форму, второй в нейлон.» [4]

 

В основе проявления синдрома Да Коста явно лежала  реакция на физический и психический стресс. Вопрос о восприятии данного синдрома,  как самостоятельного  диагноза всегда был дискутабельным.     

 

Со временем синдром Да Коста растворился и рассредоточился в множестве психиатрических диагнозов: психосоматические состояния, неврозы, тревожные расстройства, депрессия.  Однако, в советской медицине синдром Да Коста стал предтечей  понятия о ВСД (синоним НЦД). Диагноз  ВСД,  не имея исчерпывающего определения и четких диагностических критериев, обрел  широкую известность  и до сих пор является самым популярным диагнозом на постсоветском пространстве. По мнению ряда авторов ВСД и  кардионевроз – синонимы. Но практическое применение этих терминов не предполагает их идентичность.

 

По исторически сложившейся традиции к ВСД часто относят симптомы характерные для тревожных, невротических расстройств, а типичные проявления панической атаки называют вегетативным кризом. Поэтому за аббревиатурой ВСД, особенно у «эмоциональных натур» чаще скрывается невроз, подлежащий лечению у психотерапевта.

 

Кроме невротических расстройств в диагноз ВСД «сливаются»:

 

1.        Часть случаев гипертонической болезни и вторичные гипертензии, особенно у лиц молодого возраста. В таких случаях ставится диагноз «ВСД по гипертоническому типу», что отвлекает врача от необходимого диагностического поиска и правильного лечения.

2.        ВСД по гипотоническому типу приписывается при любых жалобах на фоне низконормального или пониженного давления. Нижняя граница нормы для артериального давления не имеет общепринятого определения, а отличие от верхней. Примерная нижняя граница 100/60 мм.рт.ст.  для лиц средней комплекции и 90/60 мм.рт.ст. для лиц субтильного телосложения. Нередко нормальное давление 90/60 мм.рт.ст. объявляется пониженным и самые разные жалобы приписываются к проблеме гипотензии, которой явно нет. При реальной гипотонии необходим диагностический поиск  эндокринных причин этого явления, а не объявление диагноза «ВСД по гипотоническому типу».

3.        Головные  боли. Наука знает около 200 причин головных болей. Все виды головных болей можно разделить на две большие группы: первичные головные боли и вторичные. Первичные головные боли, это головные боли, за которыми не стоит причинное (первичное заболевание). Это когда сама головная боль и есть болезнь!  Самые частые причины первичных  головных болей: мигрень (у 20% женщин и 6% мужчин) и головные боли напряжения (у 80% населения). Вторичные головные боли происходят от самых  разных болезней:  опухолей, сосудистых заболеваний и т.д.. К сожалению, нередко вместо диагноза мигрень ставится диагноз ВСД, что уводит пациента от адекватного лечения при первичных головных болях и обследования при вторичных.

4.        Головокружение. К ВСД часто и неправомерно относят различные виды несистемного головокружения.

 

 Итак, синдром Да Коста историческая конструкция  равная  понятию кардионевроз.  А по ВСД мнения ученых расходятся. Много копий сломано в дискуссиях о том, существует болезнь ВСД или нет. Противники диагноза ВСД часто ссылаются на МКБ, мол, там нет кода для диагноза ВСД. А ведь в МКБ есть резервные рубрики, в которых можно закодировать любой диагноз.

 

ВСД диагноз, в котором кардионевроз лишь частный случай. На практике ВСД сточный канал  для удобного слива в него множества заболеваний и состояний.  

 

В  практической медицине постсоветского пространства к кардионеврозу относят следующие состояния:

 

1.        Невроз с сердечными  симптомами. У пациента имеет место страх, тревога, тоска, которые провоцируют сердцебиение, перебои.  И стоит пациенту на первое место поставить кардиологические проявления невроза, он получает диагноз кардионевроз. Если пациент на фоне невротического расстройства постоянно плачет, то никто не говорит о «неврозе слезных желез». Не думаю, что  есть смысл  выделять сердечный, легочный и кишечный неврозы. Хотя, они  конечно существуют. Но это проявления психической проблемы, подлежащие лечению у психиатра. И нет никакой  принципиальной разницы для психиатра, чем проявляется только страхом или страхом с сердцебиением.

2.        Реакция на стресс. Любой стресс способен и должен вызывать сердцебиение и другие проявления кардионевроза  у здорового человека. У одного от нервного  стресса сердце колотится, у другого коленки дрожат. Первому поставят кардионевроз, а второму никогда не поставят «невроз коленей»! Провести грань между нормальной реакцией на стресс и стрессовым психическим расстройством сложно, но разницу можно нащупать. Нормальная реакция на стресс скоротечна, проявления её соразмерны силе и характеру стресса, нормальная реакция не ведет к социальной дезадаптации.

3.        Кардиофобия. Это страх пациента заболеть инфарктом, стенокардией или иной болезнью сердца. Такой страх часто вызывает жалобы на область сердца. Кардиофобы  склонны к аггравации  вплоть до  симуляции  и проявлений синдрома Мюнхгаузена. Как известно, литературный герой Мюнхгаузен был большим фантазером и чудаком. Пациенты, страдающие синдромом Мюнхгаузена не просто симулируют болезни их симптомы, но и стараются добиться обследования,  лечения, госпитализации иногда даже операции. 

4.        Разнообразные кардиалгии (боли в области сердца несвязанные с болезнью сердца). Боли в области сердца могут вызывать сотни заболеваний – сердца, сосудов, легких, нервной системы и т.д. Статистически чаще всего боли в области сердца имеют мышечно-скелетную или неврологическую подоплеку. Практической медицине в большинстве случаев по характеру жалоб и данным обследования  удается отличить сердечные боли от внесердечных по природе.  Но доказать конкретный вид  мышечно-скелетной боли бывает сложно.  И возникает у врача соблазн отнести боли к неврозу.

5.        Кардиологические болезни, которые в силу трудностей диагностики не удалось правильно распознать. Это редкий вариант.

 

Уильям Оккам английский  философ 800 лет тому назад сформулировал принцип: «Не следует умножить сущности без необходимости». Этот принцип получил название   «бритва Оккама». Бритва Оккама  позволяет   безболезненно вырезать понятие о кардионеврозе из практической медицины.  Пациенту это понятие не помогает избавиться от невроза, не нацеливает пациента на психиатра. А для врача психиатра нет разницы, проявляется невроз частым мочеиспусканием, чувством вздутия живота или сердцебиением. Для психиатра и для пациента имеет значение причина кардионевроза. Есть разница от чего сердце колотиться: от депрессии, от стрессового расстройства или от шизофрении. Вот в этом и надо разбираться. Если же желание применить термин кардионевроз непреодолимо, то его следует указать в скобках   после основного психиатрического диагноза.

 

Врачу-кардиологу диагноз кардионевроз  не нужен вовсе. Можно признать  феномен кардионевроза, как медицинский факт. Факт есть,  но с тем же практическим значением, которое есть у вышеупомянутого феномена  «невроза слезных желез» и «невроза с дрожанием коленок». Можно выделять эти феномены, но не следует их признавать самостоятельными болезнями и  использовать как сточный канал для слива туда всего и вся!

 

Список литературы:

 

1.      WHO International Classification of Diseases, ICD-10 Online version http://www.who.int/classifications/icd/en/

2.      On Irritable Heart; a Clinical Study of a Form of Functional Cardiac Disorder and its Consequences. American Journal of the Medical Sciences: January 1871 - Volume 121 - Issue 1 - ppg 2-52

3.      Da Costa's Syndrome (or Effort Syndrome). Lecture I Br Med J. 1941 May 24; 1(4194): 767–772.

4.       Wood P. Diseases of the heart and circulation. 3rd ed.  London: Eyre and Spottiswoode, 1968:1074-5.