Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ СРОЧНОГО ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧУ

Термин "аллергия" (alios - другой, ergon - действие) предложил  в 1906 австрийский врач Кле́менс Пирке. Аллергическая реакция – качественно и количественно патологический   ответ иммунной системы. Иммунитет – система подержания антенного гомеостаза организма задача, которая  в системе координат: «свой-чужой» отстаивать свое и избавляться от чужого. Слово  аллергия буквально переводится как  «другое действие» - это другое действие иммунной системы, при котором  иммунитет не защищает организм, а поражает его патологической реакцией на антиген. Проявления аллергии многолики: от безобидных высыпаний на коже, до фатального анафилактического шока. Аллергия - явление известное  из покон веков. Так, известно, что более 2,500 лет тому назад египетский император Менес умер от укуса осы.

 

Острые аллергические реакции, требующие безотлагательного обращения к медицине в связи с их жизнеугрожающим потенциалом:

 

Анафилактический шок.

Отек Квинке.

 

Анафилактический шок (АШ).

 

Термин анафилаксия (от греч. ana- - против и phylaxis - защита) был впервые применен французскими учеными Полем Портье и Шарлем Рише  в 1902 году, при описании шока от контакта с антигеном  в экспериментах на собаках. Анафилактический шок  - разновидность  аллергической реакции немедленного типа, обусловленный выходом вазоактивных факторов (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, цитокины и пр.) при дегрануляции тучных клеток и базофилов.

 

Классический АШ возникает от повторного контакта с аллергеном. Первый контакт сенсибилизирует и создает условия для развития АШ при втором контакте. Надо отметить, что первый  контакт может пройти  незамеченным – например человек съел окорочек из курицы, а курицу до этого лечили антибиотиком – вот и  первый контакт. А потом человеку ввели этот антибиотик – второй контакт.  Частота развития АШ в популяции точно не известна, предполагается, что риск развития АШ в течение  жизни человека составляется 0.05–2% по данным разных исследований.  

 

Клиническая картина анафилактического шока:

 

Кожные проявления и изменения слизистых (до 90% случаев): крапивница, гиперемия кожи, зуд, отек кожи, ознобление, конъюнктивит, насморк.

Проявления со стороны органов дыхания (до 70% случаев): одышка, свистящее дыхание, бронхоспазм осиплость голоса, дисфония, цианоз, остановка дыхания.

Сердечно-сосудистые появления (до 45% случаев): гипотензия вплоть до коллапса с критическим падением артериального давления и прекращением эффективного кровообращения, боли в грудной клетке, тахикардия, слабый пульс, головокружение, обморок.

Гастроэнтерологические проявления (до 45% случаев): тошнота, рвота, боли в животе, диарея.

Проявления со стороны центральной нервной системы (до 15% случаев): головные боли, головокружение, спутанность сознания, туннельное зрение, металлический привкус во рту.

 

Первые признаки АШ обычно возникают через 5-30 минут после контакта с причинным антигеном. При парентеральном введении  антигена первые симптомы могут возникать через несколько секунд после инъекции. При возникновении АШ после перорального   попадания антигена в организм  период до клинической манифестации может исчисляться часами (обычно до 2 часов). Появление клинических признаков АШ – повод к не медленному обращению за медицинской помощью. Самолечение при столь грозном состоянии чревато опасными для жизни последствиями. В тех редких случаях когда пациент знает о своей склонности к АШ, он должен иметь при себе набор необходимых медикаментов, которые следует ввести самостоятельно при появление первых признаков АШ одновременно с вызовом скрой помощи.  Диагноз АШ ставится на основании аллергологического анамнеза и данных осмотра.

 

Критерии диагноза  АШ:

 

Анафилаксия  представляется вероятной  при развитии как минимум одного из трех  следующих клинических синдромов:

 

1. Острое начало заболевания с развитием симптомов от нескольких  минут до часов с вовлечением кожи, слизистых (например, крапивница, зуд, гиперемия, отек губ-языка-язычка мягкого неба) И минимум один из следующих критериев:

Дыхательная недостаточность (одышка, бронхоспазм, гипоксемия).

Снижение артериального давления с поражением органов мишеней  (гипотония, коллапс, непроизвольное мочеиспускание, дефекация).

2. Два и более события из нижеперечисленных, если они возникли в течение минут или нескольких часов после контакта с вероятным аллергеном:

Дыхательная недостаточность (одышка, бронхоспазм, гипоксемия).

Снижение артериального давления с поражением органов мишеней  (гипотония, коллапс, непроизвольное мочеиспускание, дефекация).

Развитие гастроинтестинальных симптомов (боли в животе, рвота).

Острые симптомы с вовлечением в патологический процесс кожи, слизистых оболочек.

3. Снижение артериального давления после контакта с вероятным аллергеном:

ü      У младенцев и детей снижение более чем на 30% от исходного или нормального для данного возраста.

ü      Для взрослых снижение систолического давле6ния ниже 90 мм.рт.ст. или более  чем на 30% от исходного

 

В дифференциальном диагнозе должны рассматриваться:

 

  1. Вазовагальный обморок, с гипотензией.

  2. Истерические реакции.

  3. Другие формы шока (кардиогеный, гиповолемический, септический).

  4. Отравления.

  5. Тромбоэмболия легочной артерии.

  6. Инфаркт миокарда.

  7. Инсульт.

  8. Эпилепсия

  9. Аспирация инородного тела (особенно у детей).

 

Лечение АШ при наличии гипотонии  начинается  с внутримышечного введения  адреналина в переднюю поверхность бедра в дозе  0,3-0,5 мл 0,1% раствора  при необходимости повторяемое каждые 5-15 минут. Детям в дозе 0,01 мл/кг. Лица склонные к анафилактическим реакциям должны иметь при себе шприцы-тюбики с адреналином для неотложного лечения. Например, препарат ЭпиПен. Следующий шаг состоят в установлении внутривенного доступа и старт  инфузии адреналина.

 

При наличии бронхоспазма назначается ингаляционное  введение бета-2-агнистов (сальбутамол)

 

Антагонисты Н1-рецепторов не помогают при основных проявлениях АШ, но работают симпатоматически, снимая зуд и иные кожные проявления. Для усиления эффекта рекомендуются сочетание Н1 и Н2-блокатров, например ранитидин с дифенгидрамином.

 

Эффективность глюкокортикостероидов (ГКС) в острой фазе АШ не установлена исследованиями. Тем не менее, большинство специалистов согласны с необходимостью назначения системных ГКС для профилактики рецидива АШ и ускорения выздоровления. Эффект ГКС развивается через 4–6 часов.   Препарат выбора метилпреднизолон в дозе 1-2 мг/кг/сутки.

 

В связи с вероятностью рецидива АШ необходимо пристальное наблюдение за пациентом перенесшим АШ в течение 24 часов.

 

Профилактика АШ и предупреждение смерти от АШ: 

 

При назначении лекарств собирать  полный аллергологический анамнез.

Тщательно анализировать состав всех применяемых медикаментов.

При возможности предпочитать оральный путь введения лекарств парентеральному.

При необходимости парентерального лечения вводить лекарства в  дистальные части конечностей в тех случаях, когда это возможно.

Всегда иметь средства лечения АШ в учреждениях, где применяется  парентеральное введение медикаментов.

После парентерального применения препарата пациент должен находиться в лечебном учреждении не менее 30 минут.

Не использовать медикаменты родственные тем, что ранее вызывали АШ у данного пациента.

Поощрять пациентов носить с собой информацию об аллергологическом  анамнезе в виде записки или бейджика. Это может спасти жизнь пациенту, если он будет обнаружен в бессознательном состоянии.

Обучить пациентов склонных к развитию АШ применению шприца-тюбика с адреналином для самолечения в экстренных случаях.

Необходимо инструктировать пациента избеганию контакта с известными аллергенами, пользованию репеллентами для профилактики укусов насекомых.

Направление пациентов склонных к АШ на обследование и лечение  к аллергологу.

 

 

Ангионевротический Отёк.

 

Отек Квинке или Ангионевротический Отёк (АО) – это отек глубоких слоев кожи, подслизистой           и/или подкожной клетчатки от резкого повышения сосудистой проницаемости. Ангионевротический отек гортани может иметь летальные последствия. Несмотря на простые принципы визуальной диагностики, ряд форм АО диагностируются крайне несвоевременно. А именно АО обусловленный ингибиторами АПФ, когда он возникает в подслизистом слое кишечника и наследственная неаллергическая  форма ОА, обусловленная дефицитом ингибитора С-1 эстеразы. 

 

Основные типы АО:

 

  1. АО с крапивницей - истинный аллергический ангионевротический отёк.

 

  1. Ятрогенный АО. НПВС-индуцированный АО обычно возникает в течение 24 часов после приема НПВС, чаще в течение 1-4 часов.  Наиболее часто такой отек вызывают мощные ингибиторы ЦОГ-1: аспирин, диклофенак, индометацин, ибупрофен.  Ингибиторы  АПФ – самая частая причина ятрогенной  формы АО. Частота развития  АО при приеме ингибиторов  АПФ варьирует от 0,4% (рамиприл в исследовании HOPE)  до 0,68%  (энлаприл в исследовании OCTAVE). Наиболее часто АО  возникает в течение  первого месяца терапии ингибиторами АПФ. Ингибиторы АПФ не должны назначаться лицам с АО в анамнезе. АО индуцированный ингибиторами АПФ  чаще развивается в области лица, языка и в брюшной полости. Сложно распознать развитие ОА в области кишечника. Пациенты с кишечной формой АО обращаются с жалобами на внезапные сильные боли в животе, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой и диареей. Физикальное обследование определяет болезненность при пальпации живота без признаков раздражения брюшины.  При эндоскопическом исследовании определяется сегментарный отек слизистой кишечника без признаков воспаления. Наиболее типичную картину ОА кишечника и ключ к постановке диагноза  дает  компьютерная томография. 

 

  1. Наследственный АО – аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией гена ингибитора С-1 расположенного на хромосоме №11. Частота встречаемости этого вида ОА 1:50 000. Эта форма АО может быть заподозрена при наличии семейного анамнеза АО без аллергических проявлений. В основе данной формы АО лежит неконтролируемая  активация системы комплимента в силу дефекта «ингибитора С-1».  Наследственная форма АО манифестирует без четких провоцирующих факторов или провоцируется травмами и стрессом. Диагностика осуществляется путем измерения в сыворотке крови активности уровня ингибитора С-1, а также компонентов комплимента С-2 и С-3. 

 

Принципы лечения АО:

 

Антигистаминные препараты наряду с системными  ГКС — первая линия лечения АО с крапивницей, более 90% пациентов страдающих острой или хронической крапивницей отвечают на назначение антигистаминных  препаратов.

 

Первое поколение Н1 блокаторов (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и пр) весьма эффективны, но обладают выраженным седативным действием и требуют высокой кратности назначения (до 3-4 раз в сутки), что ограничивает их практическое  применение. Второе поколение Н1-блокатров обладает более благоприятным профилем безопасности и эффективностью сопоставимой с представителями первой генерации  Типичные представители второго поколения Н1-блокатров: ларатадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин. Трициклические антидепрессанты (доксепин) обладают мощным Н1-блокирующим эффектом и могут быть применены при АО с крапивницей. Н2-блокаторы (ранитидин, например) дают дополнительный антигистаминный эффект при сочетанном применении с Н1-блокаторами.

 

Сочетание ОА с крапивницей требует быстрого и активного лечения. Пациент с ОА нуждается в госпитализации с назначением адреналина, особенно  в том случае, когда АО поражает шею, лицо, губы, язык, гортань.

 

Принципы лечения АО без крапивницы сходны   с вышеизложенными для ОА с крапивницей, но есть специфика, зависящая  от точного диагноза. Ятрогенный АО невозможно преодолеть без идентификации и исключения причинного фактора.

 

Острая фаза наследственной формы ОА предполагает назначение концентрата ингибитора С1-эстеразы, ингибитора плазменного калликреина (экаллантид) или антибрадикининового препарата (икатибант).

 

Профилактические меры при наследвенном АО:

 

  1. Назначение андрогенных  гормональных препаратов (даназол).

  2. Профилактическое применение концентрата ингибитора С1.

  3. Применение антифибринолитических препаратов (аминокапроновая кислота или транексамовая кислота)

   

При обращении пациента в аптеку с жалобами аллергического свойства  провизору или фармацевту необходимо выяснить:

 

  1. У кого возникла аллергия: у обратившегося в аптеку, у члена семьи, у взрослого у ребенка, у пациента в остальном здорового или имеющего сопутствующую патологию.

  2. Как давно возникли жалобы и в чем они стоят.

  3. Какие препараты и как давно принимает пациент.

  4. Какие средства уже были применены для облегчения состояния.

 

«Красные флаги» требующие немедленного обращения к врачу:

 

1.      Одышка, снижение артериального давления.

2.      Признаки отека гортани: осиплость голова, лающий кашель.

3.      Распространение отека на лицо.

4.      Признаки поражения нервной системы: страх, беспокойство, повышение двигательной активности.

5.      Абдоминальный синдром: тошнота, рвота, боли в животе.

6.      Аллергический ринит с кровянистыми или гнойными  выделениями.

7.      Признаки аллергического конъюнктивита особенно с гнойными выделениями из глаза и нарушением зрения. 

8.      Неэффективность ранее примененных противоаллергических средств или нарастание аллергических проявлений на фоне применяемого лечения.

 

При отсутствии «красных флагов» допустимо предложить пациенту на выбор препарат из группы современных Н1-блокаторов второго поколения.