Рыльцов Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

г. Харьков, Украина.

Телефон мобильный:

+38-066-194-83-81

+38-096-909-87-96

+38-093-364-12-75


Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381


СКАЙП: internist55


ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

ГРИМАСЫ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ

     Гипердиагностика – это когда норма описывается, как патология или преувеличивается значение спорных или сомнительных патологических признаков.
Это ведь умом не понять, как можно норму назвать  патологией! Оказывается, что умом не понять, а назвать  можно.

Американского космонавта признанного NASA годным к полетам после обследования в среднестатистической поликлинике постсоветского пространства   можно будет признать инвалидом. Потому, что у нас принято на нормальном  снимке легких видеть плотные корни и усиленный легочный рисунок, на идеальном снимке шеи нестабильность позвонков, на великолепной  ЭКГ диффузные изменения и нарушения чего-то там, на нормальной томограмме головы гидроцефалию, при  нормальной УЗ-картине внутренностей признаки панкреатита, холецистита, песок в почках и т.д. и т.п.

Привычка, заблуждение, традиция, перестраховка и невежество – вот пять китов гипердиагностики. Каждый врач когда-то начинает свою карьеру. На старте карьеры огромную   роль играет Учитель и окружающая профессиональная  среда. «Нельзя жить в обществе, и быть свободным от общества» - писал приснопамятный классик.  Например, в мед.институте всех учили,  что ОРВИ антибиотиками не лечится. Но, приходя в практику большинство врачей, начинают вдруг активно лечить ОРВИ антибиотиками. Это не сознательное вредительство, а перенимание опыта предшественников. 

Самый яркий пример медицинской гипердиагностики – гипердиагностика повышения внутричерепного давления (ВЧД) и гидроцефалии. Реальная гидроцефалия встречается весьма  редко, у младенцев это единичные случаи на 1000. В наших же пенатах примерно половина младенцев покидают  кабинет детского невролога с диагнозом гидроцефалия.

У взрослых гидроцефалия также редкость – доли процента населения. Но на томографе каждый второй пациент получает вердикт гидроцефалия. Некоторые специалисты описывают гидроцефалию у 90-99% исследуемых. Парадокс в том, что подавляюще большинство этих заключений пишется на идеальную норму. 

Другой яркий пример - феномен «песка» в почках. За пределами постсоветского пространства на УЗИ  песок  в почках никто не видит. Многие наши специалисты по УЗИ  видят песок в почках у каждого обследуемого. А другие «УЗИсты» не видят его вообще. Кто не видит песок в почках никогда, так это патологоанатомы, потому что никакого песка в почках не бывает. Да, камень начинается с песчинки, но песчинка на УЗИ не видна. Песок чаще всего приписывается за совершенно нормальную картинку более плотного мозгового вещества нормальных почек.

Беру три рентгеновских  снимка легких  одного  пациента сделанные с интервалом в несколько месяцев. Заключение к первому – норма, ко второму – усилен легочный рисунок слева, к третьему – усилен легочный рисунок справа. Смотрю на снимки – они совершенно одинаковые. Иду к рентгенологу прошу показать разницу. Рентгенолог признает, идентичность снимков, думает и говорит так: «при направлении на первый снимок не было данных о жалобах, поэтому норма,  в направлении на последующие снимки был указан бронхит, а усмотреть подозрение на усиление при этой картинке можно с любой стороны».

Усиление легочного рисунка - самая субъективная и крайне малозначимая рентгенологическая категория, в большинстве случаев приписываемая при вполне нормальной картине.  

На самом деле,  специалист имеет право на перестраховку и сгущение красок. Если есть объективное подозрение на что-то серьезное, лучше дать ход подозрению. Только важно не переступить грань перестраховки и не войти в зону фантазии и просто бреда.  

Приходит как-то на прием девушка, без жалоб, но с диагнозом пневмония. Сделала она рентген для медосмотра, заключение: легочный рисунок усилен там-то и вывод: пневмония в стадии разрешения. Во-первых, рентгенологический критерий пневмонии инфильтрация, а не усиление рисунка.  Во-первых, для разговора о стадии разрешения, надо иметь первый снимок с начальной стадией пневмонии, которого  нет. В-третьих, пневмонии нет! На снимке норма, что  вижу не только я, но впоследствии  и другие рентгенологи, жалоб нет, данных за пневмонию по осмотру нет. Это не перестраховка, это уже гипердиагностический шабаш, и остановить его могут лишь образование и сознательность врачей.


Гипердиагностика, это не только бессмысленное заключение – это страх, тревога, это бессонные ночи пациента и его родственников и зачастую необоснованный диагностический поиск с исходом в необоснованное вмешательство. Допустим, описал функционалист на идеальной ЭКГ гипоксию, нарушение проводимости и диффузные изменения,  а клиницист не может объяснить пациенту, что в заключении чушь, он поставит мутный диагноз типа миокардиодистрофии и назначит ненужное лечение метаболическими препаратами с недоказанной эффективностью.  


Отсутствие преемственности между специалистом-"расшифровщиком" и практическим врачом — одна из причин гипердиагностического шабаша. «Расшифровщик» ЭКГ (он же функционалист)  варится в собственном соку, отдельно работает клиницист (терапевт, кардиолог и т.д.). Приходит на ЭКГ девушка лет 30-и, на ИДЕАЛЬНЫЙ, но отрицательный зубец Т в отведении III получает заключение ишемия задней стенки. Что следует сделать, если у девушки нашли ишемию на ЭКГ?! Это вообще-то исключительная ситуация — подозрение на ИБС у девушки. Скорая с мигалками должна отвезти эту девушку в инфарктное отделение!


Вот, если бы эту самую девушку с "ишемией" задней стенки на идеальной ЭКГ, отвезла бы скорая в инфарктное отделение, то прилетел бы «втык» и врачу который, направил в стационар с «ишемией на ЭКГ» и функционалисту, который на идеальную норму написал дикую чушь. Заключение не должно улетать в пустоту. Пишущий заключение должен понимать, какие конкретно действия должны исходить из заключения. И должна быть обратная связь. Дал заключение инфаркт — потом узнал ли подтвердился инфаркт, дал заключение ишемия — должен узнать подтвердилась ли ишемия!

Собственно медицинская  гипердиагностика есть во всех странах мира  - потребность врача в перестраховке непреодолима, универсальна и иногда оправдана, но в постсоветских пенатах  она обретает особые и причудливые формы.